论著|老年抑郁症住院患者合并静脉血栓栓塞临床特征

摘 要

目的  分析老年抑郁症住院的患者合并静脉血栓栓塞（venous thromboembolism, VTE）临床特征及相关危险因素。

方法  回顾性分析2023年1月至2023年9月在北京安定医院老年病房住院抑郁症患者（年龄≥60岁），其中合并VTE者65例（VTE组），无VTE发生的患者78例（对照组）。收集两组患者一般人口学情况、疾病特点、VTE既往史、个人史，以及甲状腺功能、激素水平、血脂水平、D-二聚体等相关实验室指标进行比较，并采用二分类logistic回归分析老年抑郁症住院患者合并VTE的相关危险因素。

结果  与对照组相比，VTE组患者年龄较大[（70.94±5.88）岁vs.（68.04±4.92）岁]，24项汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale, HAMD）总分较高[（26.35±9.28）分vs.（23.19±5.94）分]，有VTE既往史的比例较大[13例（20.0%）vs. 6例（7.7%）]，卧床>72 h比例较高[42例（64.6%）vs. 31例（39.7%）]，HDL-C水平偏低[（1.27±0.27）mmol/L vs.（1.39±0.28）mmol/L]，D-二聚体水平较高[1.91（0.82, 3.51）mg/L FEU vs. 0.48（0.25, 0.80）mg/L FEU]，差异均有统计学意义（P<0.05）。Logistic回归分析结果显示HAMD总分（OR=1.077, P=0.018）、VTE既往史（OR=4.339, P=0.023）、卧床>72 h（OR=2.449, P=0.044）及D-二聚体水平（OR=2.404, P<0.001）是老年抑郁症住院患者合并VTE的危险因素。

结论  老年抑郁症住院合并VTE患者具有年龄偏大、抑郁症状较重、HDL-C水平偏低、D-二聚体水平较高、有VTE既往史及卧床>72 h等临床特点。抑郁症状、VTE既往史、卧床>72h及D-二聚体水平可能是老年抑郁症住院患者合并VTE危险因素。

关键词 老年抑郁症；住院患者；静脉血栓栓塞；临床特征；卧床；D-二聚体

静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism, VTE）是常见且可能危及生命的疾病之一^[1]，已逐渐成为全球性重大健康问题。VTE包括深静脉血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）和肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PE）^[1-2]。PE是导致住院患者非预期死亡的重要原因。研究显示精神疾病患者中约6.5%死亡是由PE引起的^[3]。精神疾病患者是VTE危险人群，尤其是老年患者^[4]。老年患者多伴有多种慢性疾病，如高血压、2型糖尿病、高脂血症、心力衰竭和慢性阻塞性肺病等，这些因素均容易激活凝血反应。此外，长期缺乏体力活动以及肥胖等不良生活方式在老年人中非常普遍，进一步增加了VTE发生的风险^[5]。有研究发现，抑郁症、双相障碍、器质性精神疾病等患者的VTE发生率较高^[4,6-8]，住院的精神疾病患者8年内VTE的总发生率为2.3%（39/1681）^[7]，重度抑郁发作合并电休克治疗的患者VTE患病率为35%^[9]。研究显示，抑郁症的遗传易感性是VTE的独立危险因素，全基因组遗传相关性分析发现VTE和抑郁症有显著的重叠^[10]。精神疾病患者由于受精神症状影响，VTE临床表现常不典型，主诉不清，体征难以识别^[11]，风险识别也困难，但VTE可危及生命，降低生活质量，增加潜在的医疗纠纷风险，延长患者住院时间或增加再住院率，因此需加强对住院精神疾病患者VTE的识别及预防。本研究对老年病房住院的老年抑郁症合并VTE患者的临床特征及相关危险因素进行分析，为进一步精准针对住院的老年抑郁症合并VTE发生风险的患者进行早期识别、预防与管理提供一定参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性调查2023年1月至2023年9月在北京安定医院住院的老年抑郁症患者。入组标准：①年龄≥60岁；②由2名以上精神科主治医师确定符合《精神障碍诊断与统计手册第5版》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition, DSM-5）^[12]单次或复发的重性抑郁障碍诊断标准；③临床资料完整。排除标准：①既往或目前经DSM-5诊断为器质性精神障碍、阿尔茨海默病、其他原因导致的继发性痴呆、精神分裂症、分裂情感性障碍、双相障碍、妄想性障碍、未定型的精神疾病、有药物滥用史患者，过去12个月内有酒精、活性药物滥用的情况，尼古丁除外；②孕产妇及哺乳期妇女；③患有影响雌二醇、睾酮、皮质醇及甲状腺分泌或功能的相关躯体疾病，目前服用激素类药物的患者；④合并严重出血性疾病者。

老年抑郁症住院的患者均测定D-二聚体（采用免疫比浊法检测，正常参考范围：0~0.55 mg/L FEU），D-二聚体指标数值异常者结合下肢血管彩色多普勒超声进行VTE筛查，对可疑有PE症状的患者，如呼吸困难、胸痛、咯血等，行胸部增强CT以确定是否存在PE。其中抑郁症合并VTE患者65例（VTE组）、无VTE者78例（对照组）。

1.2 研究方法 老年抑郁症住院患者的相关信息和临床数据均从医院病历系统中提取。

1.2.1 一般情况 包括患者年龄、性别、体质量指数（body mass index，BMI）、文化程度等情况。

1.2.2 临床资料 包括首发年龄、总病程、发作次数、发病诱因、吸烟史、饮酒史、躯体疾病史、VTE既往史、精神疾病家族史、24项汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale, HAMD）总分及汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale, HAMA）总分^[13]、住院时间、卧床>72 h情况、约束手段、改良电休克治疗（modified electroconvulsive therapy, MECT）等相关记录。

1.2.3 实验室指标 患者于入院次日清晨6:00时空腹（禁食12 h后）清醒状态下采集左侧手臂肘静脉5 mL血样，分析血清总甲状腺素（serum total thyroxine, TT4）、总三碘甲状腺原氨酸（total triiodothyronine, TT3）、游离三碘甲状腺原氨酸（free triiodothyronine, FT3）、游离甲状腺素（free thyroxine, FT4）、促甲状腺素（thyroid stimulating hormone, TSH）指标，血清促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）、皮质醇（cortisol，COR），雌二醇、睾酮，以及血清总胆固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol, LDL-C）、D-二聚体及同型半胱氨酸（homocysteine, HCY）等指标。其中，TT3、TT4、FT3、FT4、TSH 采用酶免疫化学发光法检测；ACTH、COR、雌二醇、睾酮等采用罗氏仪器电化学发光法测定；TC、TG、HDL-C、LDL-C等采用酶化学法测定；D-二聚体、HCY采用酶联免疫吸附法。

1.3 统计学方法 使用SPSS 22.0进行数据的管理及统计分析。采用Kolmogorov-Smirnov法对计量资料进行正态分布检验，年龄、首发年龄、HAMD总分、HAMA总分、TC、HDL-C、LDL-C、COR、FT3、FT4、TT3、TT4、BMI、住院时间等变量符合正态分布，用均数±标准差（x±s）描述，两组间比较采用独立样本t检验；总病程、发作次数、HCY、TG、ACTH、雌二醇、睾酮、TSH、D-二聚体等变量为非正态分布，用中位数（下四分位数，上四分位数）[M（Q_L，Q_U）]描述，组间比较采用Mann-Whitney U检验。对性别、婚姻、文化程度、吸烟史、饮酒史、精神病家族史、发病诱因、既往躯体疾病史、VTE既往史、卧床>72 h、约束、MECT治疗等分类变量用构成比描述，组间比较采用χ²检验。采用二分类logistic回归分析与老年抑郁症住院患者合并VTE相关的危险因素，将组间差异有统计学意义的变量纳入方程，采用逐步回归法筛选变量。检验水准α=0.05，双侧检验。

2 结果

2.1 一般情况

两组患者的年龄（t=-3.212，P=0.002）有统计学差异，而性别（χ²=0.726，P=0.394）、婚姻状况（χ²=0.265，P=0.607）、文化程度（χ²=5.112，P=0.164）、BMI（t=0.871，P=0.385）等无统计学差异（P>0.05）。见表1。

表1   老年抑郁症住院患者VTE组和对照组一般情况比较Tab.1   Comparison of general characteristics between the VTE group and the control group in inpatients with late-life depression

注：VTE，静脉血栓栓塞症；BMI，体质量指数。1）VTE组与对照组比较，经独立样本t检验，P<0.05。

2.2 临床特点

两组患者HAMD总分（t=-2.464，P=0.015）、VTE既往史（χ²=4.661，P=0.031）、卧床>72 h情况（χ²=8.777，P=0.003）差异有统计学意义，其余指标差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2   老年抑郁症住院患者VTE组和对照组临床特点比较Tab.2   Comparison of clinical characteristics between the VTE group and the control group in inpatients with late-life depression

注：VTE，静脉血栓栓塞症；HAMD，24项汉密尔顿抑郁量表；HAMA，汉密尔顿焦虑量表；MECT，改良电休克治疗。1）VTE组与对照组比较，经χ²检验，P<0.05；2）VTE组与对照组比较，经独立样本t检验，P<0.05。

2.3 实验室指标 两组患者HDL-C（t=-2.647，P=0.009）、D-二聚体（Z=-7.039，P<0.001）差异有统计学意义，其余指标差异无统计意义（P>0.05）。见表3。

表3   老年抑郁症住院患者VTE组和对照组实验室指标比较Tab.3   Comparison of laboratory indices between the VTE group and the control group in inpatients with late-life depression

注：FT3，游离三碘甲状腺原氨酸；FT4，游离甲状腺素；TT3，总三碘甲状腺原氨酸；TT4，血清总甲状腺素；TSH，促甲状腺素；ACTH，促肾上腺皮质激素；COR，皮质醇；HCY，同型半胱氨酸；TC，总胆固醇；HDL-C，高密度脂蛋白胆固醇；LDL-C，低密度脂蛋白胆固醇；TG，甘油三酯。1）VTE组与对照组比较，经Mann-Whitney U检验，P<0.05；2）VTE组与对照组比较，经独立样本t检验，P<0.05。

2.4 患者合并VTE相关因素分析

以老年病房住院抑郁症患者是否合并VTE（赋值：无=0，有=1）为因变量，将年龄（连续变量）、HAMD总分（连续变量）、HDL-C（连续变量）、D-二聚体值（连续变量）、VTE既往史（赋值：无=0，有=1）、卧床>72 h（赋值：无=0，有=1）纳入logistic回归方程。结果显示，HAMD总分（OR=1.077，P=0.018）、VTE既往史（OR=4.339，P=0.023）、卧床（OR=2.449，P=0.044）及D-二聚体水平（OR=2.404，P<0.001）可能是老年病房住院抑郁症患者合并VTE的危险因素。见表4。

表4   老年抑郁症住院患者合并VTE相关因素logistic回归分析结果Tab.4   Results of logistic regression analysis on factors associated with VTE in inpatients with late-life depression

注：HAMD，24项汉密尔顿抑郁量表；VTE，静脉血栓栓塞症。

3 讨论

本研究分析老年病房住院的老年抑郁症合并VTE患者临床特征及相关危险因素。与对照组相比，VTE组患者年龄较大。目前多数研究一致认为高龄是VTE的常见危险因素之一^[5,14]，有研究显示DVT发病率随年龄的增长而升高^[15]。由于老年患者存在运动量减少、肌张力下降、血管老化和静脉瓣功能衰退等因素及氧自由基和活性氧增加、激素改变等，加之如果长时间不下床活动易发生血液淤积，血液处于高凝状态，使得老年患者容易发生深静脉血栓^[16]。本研究回归分析结果未显示年龄是老年抑郁症住院患者VTE发生的危险因素，可能因为本研究患者均为≥60岁老年人，未将年龄段进一步分层，且未与<60岁VTE患者进行对比，老年住院的抑郁症患者VTE发生可能是多因素相互影响，而不仅仅与年龄相关^[17]。

本研究中，与对照组相比，VTE组患者HAMD总分较高，VTE组患者抑郁症状较重，回归分析结果也提示HAMD总分是VTE发生的危险因素。既往有研究显示重度抑郁发作住院的患者中与VTE最相关的是抑郁症状严重程度^[10]，本研究结果与之一致。情绪变化可能会增加血液循环中促凝血标志物的水平并导致高凝状态，进而患者容易出现VTE^[10]，而VTE与抑郁症风险增加也有关^[8,18]。

本研究中与对照组相比，VTE组患者存在VTE既往史的比例较大，回归分析结果也提示VTE既往史是老年住院的抑郁症患者VTE发生的高危因素。既往研究显示，VTE既往史是住院精神疾病患者并发VTE危险因素^[19]。目前一致认为，VTE既往史是VTE发生的高危因素^[20-21]。研究显示，存在VTE既往史的内科住院患者再次发生VTE风险约是无VTE既往史患者的4倍^[22]。存在VTE既往史的患者容易出现血管内皮损伤，再次发生VTE风险较大，因此对于有VTE既往史的住院患者要关注其静脉血栓的风险。

与对照组相比，VTE组D-二聚体值较高，回归分析结果也提示D-二聚体值高可能是VTE发生的危险因素。急性血栓形成时，凝血和纤溶系统同时激活，引起D-二聚体值升高，血浆D-二聚体浓度值是VTE诊断的重要参考指标，D-二聚体结果阴性可排除VTE诊断^[23]，D-二聚体水平增高会明显提高患者发生血栓的风险^[24-25]。D-二聚体灵敏度高，是可用于DVT初筛的指标，但其特异度差，临床中常常将静脉彩超和D-二聚体结合起来筛查VTE发生及评估相关动态风险^[7,19]。

与对照组相比，本研究中VTE组患者存在较大比例的卧床>72 h情况，且回归分析结果也提示卧床可能是老年抑郁症住院患者发生VTE危险因素。研究发现，72 h以上不活动是急性住院患者下肢近端DVT的危险因素^[26]。既往有研究显示，卧床时间>72 h是精神疾病患者并发VTE的危险因素之一^[19]。长时间活动减少会引起静脉血液流变学变化，使静脉血流淤滞，增加VTE发生风险。

与对照组相比，VTE组HDL-C水平偏低，两者差异存在统计学意义。既往有研究显示，低水平HDL-C是下肢静脉血栓形成的危险因素^[27]。HDL-C是通过促进胆固醇逆向转运、抗氧化、抗炎等机制发挥抗血栓作用，HDL-C水平下降，容易导致血管发生动脉粥样硬化、血液高凝状态，进而容易发生血栓^[1-2,27]。

本研究存在以下局限性：①入组人群有限，缺乏大样本调查研究，所得结论有限；②本研究仅纳入了老年抑郁症住院的患者，未纳入其他类型精神疾病，无法确定每种类型精神疾病与VTE之间的相关性；③本研究为回顾性研究，收集VTE相关的危险因素有限，相关临床资料从病历中获得，未来需要开展包括大样本在内的前瞻性研究，以进一步调查住院患者中可能预测VTE风险的潜在因素。

综上所述，老年抑郁症住院患者中合并VTE者年龄偏大、抑郁症状较重、存在较大比例VTE既往史及卧床>72 h情况，且HDL-C水平偏低、D-二聚体水平较高等临床特点，抑郁症状、VTE既往史、卧床>72 h及D-二聚体水平可能是老年抑郁症住院患者合并VTE危险因素，需积极采取相应预防治疗措施。

参考文献：

1. ORTEL T L, NEUMANN I, AGENO W, et al. American Society of Hematology 2020 guidelines for management of venous thromboembolism: treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism[J]. Blood Adv, 2020, 4(19): 4693-4738.

2. ZHANG Z, LEI J, SHAO X, et al. Trends in hospitalization and in-hospital mortality from VTE, 2007 to 2016, in China[J]. Chest, 2019, 155(2): 342-353.

3. VELASCO D, JIMÉNEZ D, BIKDELI B, et al. Outcome of patients with acute symptomatic pulmonary embolism and psychiatric disorders[J]. Thromb Res, 2020, 193: 90-97.

4. LIN C E, CHUNG C H, CHEN L F, et al. Increased risk for venous thromboembolism among patients with concurrent depressive, bipolar, and schizophrenic disorders[J]. Gen Hosp Psychiatry, 2019, 61: 34-40.

5. DUFFETT L. Deep venous thrombosis[J]. Ann Intern Med, 2022, 175(9): 129-144.

6. WARD J, LE N Q, SURYAKANT S, et al. Polygenic risk of major depressive disorder as a risk factor for venous thromboembolism[J]. Blood Adv, 2023, 7(18): 5341-5350.

7. TAKESHIMA M, ISHIKAWA H, SHIMIZU K, et al. Incidence of venous thromboembolism in psychiatric inpatients: A chart review[J]. Neuropsychiatr Dis Treat, 2018, 14: 1363-1370.

8. KOWAL C, PEYRE H, AMAD A, et al. Psychotic, mood, and anxiety disorders and venous thromboembolism: A systematic review and meta-analysis[J]. Psychosom Med, 2020, 82(9): 838-849.

9. YOSHIZAWA K, TAKESHIMA M, ISHINO S, et al. Severity of depressive symptoms is associated with venous thromboembolism in hospitalized patients with a major depressive episode[J]. Neuropsychiatr Dis Treat, 2021, 17: 2955-2963.

10. JØRGENSEN H, HORVÁTH-PUHÓ E, LAUGESEN K, et al. Venous thromboembolism and risk of depression: A population-based cohort study[J]. J Thromb Haemost, 2023, 21(4): 953-962.

11. WILKOWSKA A, KUJAWSKA-DANECKA H, HAJDUK A. Risk and prophylaxis of venous thromboembolism in hospitalized psychiatric patients. A review[J]. Psychiatr Pol, 2018, 52(3): 421-435.

12. 肖茜, 张道龙. ICD-11与DSM-5关于抑郁障碍诊断标准的异同[J]. 四川精神卫生, 2019, 32(6): 543-547.

13. 张作记. 行为医学量表手册[M]. 北京: 中华医学电子音像出版社, 2005: 214-215, 225-227.

14. CHOPARD R, ALBERTSEN I E, PIAZZA G. Diagnosis and treatment of lower extremity venous thromboembolism: A review[J]. JAMA, 2020, 324(17): 1765-1776.

15. 曾保尧, 王斌强, 左江伟. 不同年龄和性别下肢深静脉血栓形成危险因素分析[J]. 中国现代医药杂志, 2020, 22: 12-18.

16. 李理, 王垚, 高亚南, 等. 老年住院患者下肢深静脉血栓形成的临床特征和转归分析[J]. 北京医学, 2022, 44(10): 881-887.

17. ISHIDA T, SHIBAHASHI K, SUGAI S, et al. Development of a risk stratification scoring system for deep vein thrombosis upon psychiatric admission[J]. J Psychosom Res, 2021, 147: 110540.

18. WYSOKINSKI A, SZCZEPOCKA E. Red blood cells parameters in patients with acute schizophrenia, unipolar depression and bipolar disorder[J]. Psychiatr Danub, 2018, 30(3): 323-330.

19. 王剑英, 尚超娜, 张俊蕾, 等. 住院精神疾病患者并发VTE危险因素分析及预测模型构建[J]. 临床心身疾病杂志, 2023, 29(3): 35-40.

20. BARCO S, KONSTANTINIDES S, HUISMAN M V, et al. Diagnosis of recurrent venous thromboembolism[J]. Thromb Res, 2018, 3(163): 229-235.

21. MOUNT H R, RICH M, PUTNAM M S. Recurrent venous thromboembolism[J]. Am Fam Physician, 2022, 105(4): 377-385.

22. YEE M K, NAFEE T, DAABOUL Y, et al. Increased benefit of betrixaban among patients with a history of venous thromboembolism: A post-hoc analysis of the APEX trial[J]. J Thromb Thrombolys, 2018, 1: 1-8.

23. TAKESHIMA M, ISHIKAWA H, Ogasawara M, et al. The usefulness of the combination of D-dimer and soluble fibrin monomer complex for diagnosis of venous thromboembolism in psychiatric practice: A prospective study[J]. Vasc Health Risk Manag, 2021, 17: 239-246.

24. 孙亚萌, 张建政, 刘智. 老年骨折患者下肢深静脉血栓形成的危险因素及动态D-二聚体对其预测价值的分析[J]. 中国骨与关节杂志, 2020, 9(6): 419-424.

25. 李丽丽, 刘洋, 屠海霞, 等. D-二聚体联合凝血四项指标对下肢深静脉血栓的诊断价值[J]. 血管与腔内血管外科杂志, 2022, 8(7): 856-860.

26. SARTORI M, FAVARETTO E, COSMI B. Relevance of immobility as a risk factor for symptomatic proximal and isolated distal deep vein thrombosis in acutely ill medical inpatients[J]. Vasc Med, 2021, 26: 542-548.

27. 廖宏伟. 下肢深静脉血栓患者血脂、血清细胞因子、凝血因子的表达水平及其临床意义分析[J]. 中国临床医生杂志, 2022, 50(8): 959-962.

【引用格式】甄文凤，杨婧，朱丹迪，等. 老年抑郁症住院患者合并静脉血栓栓塞临床特征[J]. 中国神经精神疾病杂志，2024，50（9）：546-551.

【Cite this article】ZHEN W F,YANG J,ZHU D D,et al.Clinical characteristics of late-life depression patients with venous thromboembolism in the elderly ward[J]. Chin J Nervous Mental Dis，2024，50(9）：546-551.

DOI：10.3969/j.issn.1002-0152.2024.09.005