【衡道丨病例】病理诊断——乳腺尤文肉瘤

 临床资料

患者女性，36岁，2天前因乳头疼痛，自行触诊时发现右乳肿物；脊髓炎病史3年。

专科检查：

双乳外观对称，未见橘皮征、酒窝征，双乳乳头位于同一水平面，双乳乳头未见溢血、溢液，无凹陷。右乳内上象限可扪及1处直径约2cm圆形肿物，边界清，质韧，无伴压痛，移动度一般，与周围组织稍粘连。双侧腋窝未扪及肿大淋巴结。

超声提示：

右侧乳腺见1个实性结节，大小约19mm×14mm×20mm（位于12点钟方向，距乳头约10mm，距皮肤约4mm），椭圆形，平行位，边缘完整，内部呈均匀低回声，未见点状强回声，后方回声增强。CDFI：结节周边及内部见较丰富血流信号，峰速约8.81cm/s，RI0.58。诊断：右侧乳腺实性结节，BI-RADS评估分类：3类；

手术经过：

取右乳1点钟方向乳晕边缘弧形切开皮肤约3cm。用电刀分离皮肤、皮下、乳腺组织，可见一直径约2cm肿物，质韧，包膜完整，与周围组织稍黏连。

 大体检查

右乳肿物：

灰白碎组织一堆，体积３ｘ２ｘ１ｃｍ，切面灰白偏软。

肿物从囊腔内游离出来

 镜下所见

冰冻切片：

图1 10x切除乳腺呈囊壁样，内侧见深染区（黑色箭头）。

图2 10x乳腺胶原纤维组织间见深染区（黑色箭头）

图3 20x肿瘤细胞呈圆形，胞质稀少，核大小较一致（绿色箭头），乳腺导管上皮普通型增生（蓝色箭头）。

图4 20x肿瘤细胞呈圆形，胞质稀少，核大小较一致，可见纤维血管性间隔（蓝色箭头）。

图5 40x肿瘤细胞呈圆形，胞质稀少，核大小较一致，染色质细腻，核仁不明显，可见血管（蓝色箭头）。

常规石蜡切片：

图6 10x肿瘤侵犯乳腺组织

图7 10x 肿瘤细胞弥漫分布，血管较丰富

图8 20x 血管周肿瘤细胞深染

图9 20x组织坏死

图10 20x 粘液样变

图11 40x 细胞呈圆形，胞质稀少，核大小较一致，染色质细腻，核仁不明显

图12 40x 部分胞质透亮

图13 10x 肿瘤边缘区域，组织挤压，细胞呈卵圆形或短梭形

图14 20x组织挤压，细胞呈卵圆形或短梭形，染色质细腻

镜下总结：

肿瘤细胞紧密弥漫成片排列，边界不规则，浸润性生长；细胞呈圆形，胞质稀少，部分胞质透亮，核大小较一致，染色质细腻，核仁不明显，可见纤维血管性间隔，少数有黏液样变，坏死常见；肿瘤边缘区域，组织挤压，细胞呈卵圆形或短梭形，染色质细腻，类似于神经内分泌肿瘤。

 病理诊断

冰冻诊断结果：

（右乳腺肿物）镜下见圆形细胞片状分布，其间见血管轴心样结构，倾向为导管内乳头状肿瘤，需待石蜡及免疫组化进一步诊断与炎症性病变相鉴别。

常规初步诊断：

乳腺乳头状肿瘤、T/B淋巴母细胞淋巴瘤、腺泡状横纹肌肉瘤或胚胎性横纹肌肉瘤、促结缔组织增生性小圆细胞肿瘤、低分化滑膜肉瘤、神经内分泌肿瘤等？

 免疫组化

CD99

CD117

FLI1

Ki67

NKX2.2

Vimentin

免疫组化总结：

阳性：

Vimentin（+），NKX2.2（+），FLI-1（弱+），CD99（+），CD117（灶性+），

Ki-67（约40%+）。

阴性：

ER（-），PR（-），P63（-），CK5/6（-），CD20（-），CD3（-），CK（-），MPO（-），CD56（-），Desmin（-），MyoD1（-），S-100（-），EMA（-），SS18-SSX（-）。

原位杂交结果：

EBER（-）。

 最终诊断

（右乳肿物）小圆细胞恶性肿瘤，免疫组化结果提示为尤文肉瘤。

 治疗与预后

手术扩切，周围乳腺未见病变。术后进行全身化疗，化疗后再决定是否局部放射治疗。术后4个月，未发现复发或转移。

 讨论

一、定义

尤文肉瘤(extraskeletal Ewing sarcoma,ES) ：一种软组织和骨的恶性小蓝圆细胞肿瘤，以特异性 EWSR1基因重排为特征。

ICDO编码：9364/3

二、临床特征

(一)流行病学

发生率罕见，儿童、青少年、青年人(中位:15岁) ；高峰为10-20岁；男性略多见(男性:女性=1.4:1)。

(二)部位

躯干(肺、纵隔、脊柱旁)、四肢(深部软组织)、原发于骨者可累及软组织、头颈部、腹膜后。

(三)临床表现

受累部位疼痛或肿胀，常有全身症状(发热、贫血、白细胞增多)。

(四)治疗

常首先采用化疗，手术切除残余肿瘤，部分病例放疗或联合放疗和手术。

(五)预后

侵袭性，有早期转移倾向。肺、骨和骨髓是最常见转移部位

预后预测：就诊时病变局限10年生存67% ；就诊时已有转移10年生存28%

预后不佳因素：就诊时已有转移，肿瘤位于中轴部位，肿瘤> 10cm，患者年龄>19岁

三、大体检查

切面呈灰褐灰白色，质脆常见出血和坏死；可有囊性变，内含坏死性半液体样成分，大小不等，可达 20cm。

四、显微镜检查

组织学形态

成片排列致密的细胞，核呈圆形，核形一致核染色质分布均匀，核仁不明显，胞质稀少，胞界不清。因有糖原可呈透亮状。少数病例局灶呈梭形细胞形态，细胞间胶原和网状纤维稀少，少数有黏液样变和微囊形成。坏死常见，血管周可有数层存活的瘤细胞。少见可呈非典型性(大细胞)亚型，核大，空泡状，核形不规则，明显核仁。

五、辅助检查

(一)组织化学

胞质 PAS(+)，网状纤维(-)，除血管周围外，细胞间无或很少网状纤维。

(二)免疫组织化学

CD99 弥漫性膜(+)，弱、斑片状，或灶性表达需考虑其他类型肿瘤的可能性；核 FLI1 (+) ，NKX2.2(+)，25%~30%的病例灶性表达keratin、CD117 或S100蛋白；罕见情况下，局灶表达desmin；Myogenin、MyoD1、BOCR、TdT、CD56、WT1、TLE1、SMA(-)。

(三)分子检测

涉及22号染色体上EWSR1基因融合。EWSR1重排可用RT-PCR和FISH检测。

常见 t(11; 22 ) ( q24; q12 ), EWSR1-FLI1 ；其次t(21; 22 ) ( q12; q12 ),EWSR1-ERG(5%~10%)

最少见ETS家族 或Non-ETS 家族。

六、鉴别诊断

(一)腺泡状横纹肌肉瘤

纤维性间隔分隔成大小不等的小细胞巢，多核环状细胞，弥漫性 desmin(+)，核myogenin (+)；

FOX01与Pax3 或Pax7 融合。

(二)低分化滑膜肉瘤

核较少规则，常重叠，可为梭形或含有梭形成分，弥漫性 TLE1(+) ，SS18 重排。

(三)促结缔组织增生性小圆细胞肿瘤

常发生于青年男性腹盆腔，极少发生于其他部位，常为多结节状，纤维性或促纤维性间质内巢状细胞。多向分化表型表达 keratin、desmin（核旁点状染色）和神经标记，多数CD99 (+)，WT1(+)(羧基端抗体；具有EWSR1-WT1 融合基因。

(四)CIC-DUX4肉瘤

WT1(+)，CD99(+)不等，无EWSR1 重排。

(五)BCOR-CCNB3肉瘤

形态上呈异质性(圆形至梭形)，常见黏液样基质，免疫组织化学 CCNB3(+)，无EWSR1重排。

（六）神经母细胞瘤

常发生于1岁以内，与交感神经节相关，成片神经母细胞，多少不等节细胞分化，NB84 (+),CD99(-)；无ES中的特异性易位。

左图：神经母细胞瘤；右图：低分化神经母细胞瘤

(七)淋巴瘤

累及淋巴组织：淋巴结，脾脏。免疫组织化学显示表达淋巴细胞标记。陷阱：T淋巴母细胞淋巴瘤表达CD99。

(八)骨外间叶性软骨肉瘤

常显示明显的血管外皮瘤样排列结构，灶性软骨小岛(可稀疏) ，HEY1-NCOA2 融合基因。

(九)小细胞癌

常发生于老年人，核折叠，胞质稀少，弥漫性keratin(+)，常呈点状；多数CD99(-)，无特异性融合基因。

（十）乳腺浸润性实性乳头状癌

多灶结节状地图状分布，结节内部呈实性乳头状，瘤细胞核呈低-中核级形态特征，胞质呈红染细颗粒状，根据结节外肌上皮是否存在，分为原位型和浸润型。免疫组化可以鉴别。

浸润性实性乳头状癌

参考文献与书籍：

1.周小鸽，陈辉树等.造血与淋巴组织肿瘤WHO分类，第四版【M】.诊断病理学杂志社2011.04

2.王坚，喻林等.软组织肿瘤诊断病理学，第三版【M】.人民卫生出版社，2021.01

3.丁华野，丁彦青等.乳腺组织病理学图谱，第一版【M】.北京科学技术出版社，2023.05