【衡道丨文献】小心驶得万年船——病理诊断应注意结直肠子宫内膜异位

子宫内膜异位是指子宫内膜腺体和间质出现在宫腔外的部位，在育龄期女性中的发病率约10%。对于生殖道外的子宫内膜异位来说，约80%发生于肠道。

近日，澳大利亚病理专家Miller等人于《Pathology》杂志在线发表了他们对一组114例相关病例的研究结果。通过对该组病例的分析研究，作者认为结直肠子宫内膜异位的病理诊断方面，不管是从形态学、还是免疫组化结果的解读，都存在类似其他病变的可能，临床病理诊断中需要引起注意。

为帮助大家更好的了解相关知识点并指导临床实践，武汉市黄陂区中医医院病理科王强医师将该文要点编译介绍给大家。

 研究内容及结果

该组病例来自作者所在单位的存档数据及会诊病例，时间涉及2007年至2020年，具体包括了手术切除标本和内镜下黏膜活检标本。综合大体表现、内镜下表现、病理描述、内镜报告，作者将该组病例分为如下六组：

（1）肿物形成，肠腔内肿物直径至少2cm；

（2）息肉样/结节状，突向肠腔内的病变直径至少2cm，伴或不伴蒂；

（3）溃疡，有渗出而无相关肿物性病变或肠壁增厚；

（4）增厚/质硬，肠壁一侧增厚、不伴突向肠腔内的凸起；

（5）狭窄，肠腔向心性狭窄；

（6）大体或内镜下无明确异常。

该组114个病例共计118个标本，其中活检18例，手术切除100例；有4例在手术切除前做过诊断性活检。有59例（52%）患者在最初活检或手术前就已明确有结直肠的子宫内膜异位诊断。对于未知子宫内膜异位诊断的其余55例（48%）患者来说，有21例（18%）是因其他病变手术而偶见子宫内膜异位，具体涉及癌、憩室等不一；有20例（17%）最终确定子宫内膜异位是导致手术切除的主要原因。

病变涉及的部位方面，大部分病例仅累及大肠的一部分：直肠65例，乙状结肠27例，盲肠/阑尾开口处13例，升结肠5例，横结肠1例。有3例累及了两处部位，1例为升结肠及乙状结肠受累，2例为乙状结肠及直肠受累。因此，该组病例中最常见受累部位前两位依次为直肠67例（58.8%）、乙状结肠30例（26.3%）。更多临床相关信息，请参阅原文。

100例手术切除标本中，87例大体可见病变，其余13例大体未见异常。最常见为肠壁增厚/质硬；其他常见表现依次为肿物形成、狭窄、息肉/结节，1例为溃疡穿孔。有2个病例表现为阑尾从子宫内膜异位处内翻而累及阑尾/盲肠交界处，这两个病例的大体分别为息肉状、肿物形成。大部分切除标本中，子宫内膜异位都呈质实的实性白色表现。部分病例中，可见充满血液的显著小囊腔。

图1. 结直肠子宫内膜异位大体表现：图中分别示肿物形成（A）、溃疡（B）、息肉/结节状（C）；图D为图C切面，可见累及结肠肠壁全层。

图2. 结直肠子宫内膜异位大体表现：左图示回盲部子宫内膜异位处肠套叠导致阑尾反转；右图示结肠肠壁增厚，切面可见充满血液的小囊腔。

18例活检标本中，所有病例均可见病变，具体描述为息肉状/结节状（9例）、肿物形成（7例）、溃疡（2例）。

100例手术切除标本中，子宫内膜异位累及肠壁的具体部位分别为浆膜下/浆膜面36例，固有肌层62例，黏膜下30例，黏膜层7例。有2例在子宫内膜异位背景中发生了子宫内膜样腺癌。

图3. 一例直肠子宫内膜异位中发生的子宫内膜样腺癌：

（A）低倍镜下可见固有肌层和直肠周围脂肪组织受累；

（B）病变周边可见子宫内膜异位；

（C）子宫内膜样腺癌的形态。

（D）另一例子宫内膜异位基础上发生腺癌的患者，形态学为子宫内膜样腺癌及透明细胞癌。

作者共计分析了31例黏膜受累标本的组织学表现，具体包括18例内镜活检、7例手术切除标本、以及该组标本中4名患者对同一标本进行的6次不同肠镜活检。具体来说，子宫内膜腺体为增生期或轻度增生者占35%，分泌表现者占39%，萎缩表现者占26%；45%的病例有伴纤毛的输卵管上皮化生，3%的病例有嗜酸细胞化生。5例可见子宫内膜腺体和结肠上皮混杂、形成杂合性腺体。10%的病例中可见子宫内膜腺体定植于结肠表面上皮。所有病例在黏膜内均有子宫内膜间质。55%的病例可见黏膜肌层伴平滑肌增生，16%的病例可见含铁血黄素沉着。

大部分病例的相邻结肠黏膜都可见活动性慢性炎症改变。90%的标本中可见隐窝结构紊乱，58%可见慢性炎症细胞浸润，其中35%为轻度、23%为中度，且有23%的病例基底处可见淋巴细胞簇、32%的病例基底处可见浆细胞增多。14%的病例在结肠表面上皮可见黏液耗竭，来自左半结肠或直肠的标本中10%可见Paneth细胞化生。61%的病例可见糜烂或溃疡。40%的病例在糜烂或溃疡之外的部位可见急性炎症，20%伴隐窝炎或隐窝脓肿。7%的病例存在嗜酸性粒细胞＞20/HPF。未见黏膜肉芽肿形成或假幽门腺化生。

图4. 子宫内膜异位周围的黏膜组织学改变类似炎症性肠病：

（A）子宫内膜异位导致溃疡，相邻黏膜伴轻度结构改变和淋巴滤泡；

（B）黏膜深部有子宫内膜异位，上方黏膜有显著结构紊乱；

（C）黏膜固有层慢性炎症；

（D）子宫内膜腺体成角，可类似炎症性肠病中的腺体结构改变。

有2例的溃疡及炎症表现子宫内膜间质中可见腺体结构拥挤、细胞学具有非典型，非常类似浸润性腺癌。

图5. 类似浸润性腺癌的子宫内膜异位。

（A）背景为炎症、富于细胞的子宫内膜间质，其中的子宫内膜腺体成角、伴细胞学非典型；

（B）免疫组化CK7，证实为子宫内膜组织；

（C）偶有子宫内膜腺体位于细胞相对稀少的子宫内膜间质中，类似促纤维组织增生表现；

（D）伴嗜酸细胞化生且有成角的子宫内膜腺体。

20例黏膜受累标本有免疫组化结果可供分析。所有病例中，子宫内膜腺体均阳性表达CK7、PAX8、ER，结肠上皮均阳性表达CK20和CDX2。不过，子宫内膜腺体中的各项阳性指标的阳性程度、阳性比例有所差异，具体请移步原文。所有病例中的子宫内膜间质均阳性表达ER和CD10，阳性比例＜50%的情况在ER有4例、在CD10有2例。

20例黏膜受累且有免疫组化结果可供分析的病例中，有10例可见结肠-子宫内膜表型杂合的腺体。这类腺体中结肠和子宫内膜表型的过渡是突然的，且有免疫组化证实：这些腺体均位于CD10和ER阳性的子宫内膜间质内。有5个病例完全为杂合表型的腺体：表浅黏膜下层内混杂有肠型和子宫内膜型腺体，这些肠型腺体完全被子宫内膜间质包绕，且呈不规则、复杂的腺性结构。7例有黏膜层及深部肌层受累的切除标本中，黏膜下层未见杂合性或混杂腺体。6例有表面溃疡和子宫内膜异位的标本中，黏膜腺体及表层上皮可见CK7的异常表达，但这些成分的形态学及免疫组化均为肠型，即有杯状细胞、免疫组化表达CK20和CDX2；这些腺体均未见ER表达。

图6. 子宫内膜异位与肠黏膜混杂：

（A）子宫内膜异位导致黏膜肌层增生、潜入上方结肠黏膜；

（B）子宫内膜异位定植于结肠隐窝；

（C）子宫内膜异位与糜烂的结肠黏膜相延续；

（D）免疫组化CK7，显示子宫内膜异位与结肠黏膜直接延续。

图7. 结肠黏膜与子宫内膜异位混杂在一起。

（A）子宫内膜异位区域内发生的肠型化生；

（B）位于子宫内膜间质内的结肠上皮；

（C）CK20显示腺体的肠型表型，左上角的子宫内膜腺体无着色；

（D）ER显示子宫内膜间质；左上角的子宫内膜腺体为阳性。

 小结

子宫内膜异位累及大肠的情况可能会出乎意料，且活检中很容易漏诊。子宫内膜异位累及黏膜的情况下，形态学常类似炎症性肠病，尤其可类似Crohn病；还有可能会将大肠子宫内膜异位误判为恶性肿瘤。累及黏膜的病例中，免疫表型可能会有异常表达从而存在诊断陷阱。

参考文献及书籍：

Miller GC, Sokolova A, Bettington ML, Rosty C, Brown IS. Colorectal endometriosis - a challenging, often overlooked cause of colorectal pathology: a clinicopathological review of 114 cases. Pathology. Published online June 20, 2024.

doi:10.1016/j.pathol.2024.04.006