【衡道丨笔记】「卵巢术中冰冻的病理诊断与临床对策体系课」

 一、卵巢上皮性肿瘤术中病理诊断流程

术中冰冻病理诊断的流程：

Step1 临床信息：年龄，临床诊断，影像，生化，激素指标，病史

Step2 大体取材：部位，大小，颜色；质地，表面，切面，囊或实性；单发或多发

Step3 思路框架：卵巢原发性肿瘤及类型；卵巢转移性肿瘤；与临床沟通

Step4 术中诊断：准确诊断；基本诊断；描述性诊断

Step5 最终诊断：冰冻+辅助诊断

冰冻重点掌握内容：

• 上皮性肿瘤（65%-70%）

• 生殖细胞肿瘤（15%-20%）

• 性索间质肿瘤（5%-10%）

• 转移性肿瘤（5%）

 二、卵巢上皮性肿瘤的病理分类

本院：卵巢上皮源性肿瘤总占比约91%

2020年卵巢上皮性肿瘤WHO分类

 三、病例分享

病例1

患者40岁，已婚未育，自扪及下腹包块1年余；

PET-CT：考虑卵巢来源恶性肿瘤可能大，囊腺癌?

大体所见：

右附件：肿物一个，大小11cmX9.5cmX1.5cm，囊实性，内含淡黄色黏液样物，囊壁厚0.3cm-1.6cm，囊内外壁均可见数个乳头样突起，直径约0.3cm-3.5cm，附输卵管一条，长6.8cm，直径0.5cm，可见伞端，表面光滑。

病理诊断：

冰冻：

（右侧卵巢肿物）送检组织取4块做冰冻，病变卵巢交界性浆液性肿瘤（经典型），部分区域可见微乳头结构。

冰冻后石蜡：

（右侧卵巢肿物）卵巢交界性浆液性肿瘤伴微小浸润，输卵管表面可见非浸润性种植。

卵巢交界性浆液性肿瘤伴微浸润冰冻诊断线索及要点：

1、大体：囊壁有易脱落乳头

2、肿瘤上皮细胞复层排列，复杂分支

3、极少钙化在间质中

4、可见微乳头结构

5、肿瘤细胞核异型性小

6、核分裂少见

7、砂砾体可见

病例2

患者48岁，已婚已育，因“尿频2月，发现盆腔包块13天”；

大体所见：

卵巢肿瘤：灰黄组织一堆，共大4cmx3cmx1cm，呈细乳头状，全取。

左附件：灰红组织一块，大小7cmx5cmx4cm，临床已切开，切面可见一囊腔，最大径4cm，囊壁尚光滑，局灶可见乳头状突起。附输卵管一条，可见伞端，长7cm，直径1cm。另见输卵管囊肿1枚，囊壁菲薄，内见清亮液体，最大径0.8cm。

第一次冰冻：

第二次冰冻+手术大标本：

卵巢交界性浆液性肿瘤-微乳头亚型冰冻诊断线索及要点：

1、大体：囊壁有易脱落乳头

2、肿瘤部分区域不形成多级分支结构，大的纤维化的乳头上发散，高/宽度>5:1

3、微乳头间质很少或无

4、有些微乳头融合形成筛状结构

5、肿瘤细胞核浆比高，具有非典型，可见小核仁，缺乏明显纤毛

6、核分裂少见

手术后标本最终诊断：

低级别浆液性癌

病例3

患者31岁，已婚已育，间断阴道流血3月，腹胀2月；

PET-CT：卵巢来源恶性肿瘤可能大，浆液性囊腺癌；

大体所见：

左附件：肿物1个，大小17.9cmx10.5cmx6.4cm，附输卵管一条，长9cm，管径0.6cm，可见伞端。肿物临床已打开，切面囊实性，“实性区域”面积10.5cmx9cm。囊性区域，囊壁厚约0.5cm，内可见黏稠样液体。

术中冰冻：

冰冻：

（左侧附件）送检组织取3块做冰冻，病变卵巢交界性黏液性肿瘤，上皮增生活跃，待石蜡广泛取材进一步评价。

冰冻后石蜡：

卵巢黏液性癌（膨胀性浸润）

卵巢黏液性癌（膨胀性浸润）冰冻诊断线索及要点：

1、大体肿瘤呈现囊实性

2、肿瘤细胞异型性大，染色质凝聚，胞浆嗜酸/内见黏液

3、核分裂易见，可见病理核分裂

4、肿瘤组织内腺体融合，可见筛状结构

5、局灶间质消失，形成迷路样结构

病例4

患者48岁，已婚已育，间断腹痛10年，加重2年，发现盆腔包块9天；

PET-CT：卵巢来源恶性肿瘤可能大；

大体所见：

左附件：肿物一个，大小12.8cmx9cmx1.8cm，临床已切开，外表面尚光滑，切面囊实性，壁厚0.3cm，内壁可见多个结节样突起，大小0.6-3.6cm。附输卵管一条，长6.4cm，浆膜面光滑，直径0.4cm，可见伞端。

术中冰冻：

冰冻：

（左侧附件）送检组织取3块做冰冻，病变至少为卵巢子宫内膜异位症相关性交界性浆黏液性肿瘤，待石蜡广泛取材进一步评价。

冰冻后石蜡：

卵巢子宫内膜异位症相关性浆黏液性癌。

卵巢子宫内膜样癌(浆黏液亚型)冰冻诊断线索及要点：

1、可见卵巢子宫内膜异位症

2、可见浆液性上皮及黏液性上皮/子宫内膜样腺体

3、融合或破坏性浸润间质

4、可见多量中性粒细胞浸润

病例5

患者39岁，未婚未育，考虑囊腺癌；

MRI：卵巢来源恶性肿瘤可能大；

大体所见：

右附件：肿物一个，大小11cmx9.5cmx2.5cm，临床已切开，切面囊实性，囊性区域，囊壁厚0.2-0.3cm，实性区域，呈结节样、乳头样，面积8cmx5cmx6cm，另可见游离的灰黄结节两枚，直径0.9-1.8cm，附输卵管一条，长8cm，直径0.5-0.7cm，见壶腹部水肿，表面光滑。

术中冰冻：

病理诊断：

卵巢子宫内膜样癌

病例6

患者53岁，绝经后女性，间断右下腹痛13天；

MRI：考虑阑尾来源恶性肿瘤，腺癌?

大体所见：

左附件：灰红组织一堆，大小共6.5cmx5cmx1cm，上附输卵管长6.5cm，直径0.3cm-0.5cm，可见伞端，全取；系膜处见囊肿一枚，最大径1.5cm，囊壁菲薄，内含清亮液体，全取。另见可疑结节样物，大小2.5cmx1.5cmx1.3cm，全取。

高级别浆液性癌冰冻诊断线索及要点：

1、肿瘤排列成实性/乳头状/迷路样（裂隙样间隙）

2、核大明显异型（核大小>3倍）

3、核分裂易见，可见病理性核分裂

4、肿瘤组织浸润性生长

5、可见瘤巨细胞

病例7

患者44岁，已婚已育，间断腹胀/腹痛18天；

MRI：考虑卵巢癌可能；

大体所见：

右附件：肿物一个，大小13cmx10cmx4.5cm，临床已切开，切面囊实性，囊壁厚0.2cm-1.5cm，实性区域大小11.5cmX8cmX4cm，切面灰黄灰褐。附带输卵管一条，长5cm，直径0.4cm-0.6cm，可见伞端。

卵巢透明细胞癌冰冻诊断线索及要点：

1、肿瘤组织浸润性生长

2、三种结构+三种细胞

3、核分裂易见，可见病理性核分裂

4、可见嗜酸性小体

5、年龄/大体呈现囊实性

病例8

患者22岁，未婚未育，发现盆腔包块8+月，尿频1+月；

MRI：考虑左侧卵巢囊腺瘤可能

术中所见：左侧卵巢巨大囊性肿瘤形成，未见正常卵巢组织，表面瓷白色，囊壁厚，未见异型血管。

卵巢肿瘤-2019年冰冻

术中病理诊断：

（左侧附件）见腺癌组织浸润，建议临床除外转移癌可能。

卵巢转移性黏液腺癌冰冻诊断线索及要点：

1、肿瘤异常的生长模式

2、间质的损毁性浸润

3、核分裂易见，可见病理性核分裂

4、可见脉管内瘤栓

5、肿瘤细胞胞浆内见黏液

摘自Anne Mills（FCAP）Lecture&广医三院江庆萍讲课

 四、小结

三辆马车+两种思维&框架+基础。

术中病理诊断具有局限性，遇到困难病例时多和临床沟通，建议描述性诊断，允许延迟诊断，杜绝假阳性，避免假阴性。