病例分享 | 易误诊为印戒细胞癌的Russel小体胃炎

1.病例介绍

1.1病史：

50岁，男性，因“中上腹隐痛，偶伴呃逆、反酸”入院。行C-14呼气试验示HP（+）；胃镜示胃窦粘膜充血水肿，红白相间，以白为主，伴散在点片状糜烂(图1A)；十二指肠球部小弯见一5X10mm溃疡(图1B)，周围粘膜充血水肿，污秽苔。予钳取胃窦粘膜发白区黏膜病理活检。

图1 A.胃镜示胃窦粘膜充血水肿,伴散在点片状糜烂.  B.十二指肠球部小弯见一溃疡

1.2组织病理（图2）：

组织病理活检发现胃窦黏膜上皮细胞无肠化，无核分裂象及异型增生，间质内伴有慢性炎症细胞浸润，固有层腺体之间见大量胞浆丰富、核偏位的印戒状细胞，直径5-13μm，胞浆内见偏嗜碱性粘液样物质，细胞呈灶或片状分布，如葡萄状。

图2 （A：H&E ×50，B：H&E ×100，C：H&E ×200， D：H&E ×400）.在胃粘膜间隙中观察到几根短而细的幽门螺杆菌杆（E：H&E ×1000）

1.3免疫组化及分子：

印戒状细胞CK(-)（图3A）、PAS(-)、D-PAS(-)（图3B）排除了上皮源性的SRC；LCA(+++)、MUM1(+++)、CD79a(+++)（图3C）、CD138(++)（图3D）证实是浆细胞，Kappa(+++)（图3E）、Lambda(++)（图3F）显示非限制性表达。B重排结果显示B细胞多克隆性重排，提示多克隆表型；CD20、Bc1-2、Bc1-6、CD163、CDX2、CEA、CK20、CK7、CD5、ALK、CD3、CD56、CyclinD1、SOX-11均（-）排除了其他可疑恶性肿瘤，Ki-67(约1%+)提示良性病变。故诊断Russel小体胃炎。

图3  A：CK（-）;B：PAS（-）;C：CD79a（+++）;D：CD138 （++）;E：Kappa （κ） （++）;F：Lambda （λ） （++）

1.4随访：

患者经抗HP治疗1周后复查内镜，情况好转。

2.讨论

2.1 背景：

Russell小体（RB）于1890年由Russell首次描述，由膨胀的粗面内质网内免疫球蛋白分泌紊乱并蓄积形成的嗜酸性小体，含有RB的浆细胞称Mott细胞。1998年Tazawa和Tsutsumi首次报道Russell小体胃炎（RBG），镜下以胃黏膜固有层大量Mott细胞浸润为主的慢性炎症改变。随着对此病的认识及报道增多，RB几乎可发生于整个消化道

2.2 临床病理特征：

2.2.1好发人群及部位：

好发于中老年男性，发生部位以胃多见，其次是十二指肠和食管，偶发于盲肠、乙状结肠、直肠（图4）

图4 Russel小体炎症在消化道不同部位的分布

2.2.2 临床症状及内窥镜表现

大多数表现为非特异性胃肠道症状（腹痛、消化不良和恶心等），也可无任何症状，于体检时偶然发现。内窥镜特征也是非特异性的，例如粘膜红斑、发白、水肿、糜烂和溃疡，有时为凸起的结节。

2.2.3 RBG

RBG按有否感染HP分为HP（+）RBG和HP（-）RBG。

• HP（+）RBG：占RBG 67%，男:女=1.5:1，Mott细胞仅9例表现单克隆κ链免疫表型。HP（+）RBG病例中，至少1/3患者已报道经根治HP后胃炎消退，故认为HP（+）RBG的中HP感染与RBG存在病因学关联，HP的表面抗原通过某种途径刺激浆细胞内内质网免疫球蛋白产生过度或高尔基体分泌不足，导致胞内异常免疫球蛋白异常聚集形成RB。Umakoshi曾报导一例感染丙肝及HP的多灶RBG，其ESD标本中观察到黏膜到黏膜下层 Mott 细胞数量递减式分布，并认为这是由于胃黏膜免疫系统中浆细胞的成熟及IgA分泌特征造成的，其特征：浆细胞前体迁移到固有层成熟为浆细胞，并通过黏膜上皮细胞将分泌型 IgA（S-IgA）分泌到腔内。故认为RB的形成可能与浆细胞中 IgA 分泌机制的失调有关。

• HP（-）RBG：占RBG 33%，男:女=1.4:1，Mott细胞4例表现单克隆κ链免疫表型。最先报导HP（-）RBG患者伴HIV、丙肝、多发性骨髓炎等，故认为可能与机体免疫功能异常相关，随着报导病例增多，肠道管状腺瘤及慢性胃炎疾病也发现了HP（-）RBG，且RBG病例报导随访数据较少，目前对RBG病因及发生机制仍未有明确且可靠阐述。Peruhova认为RBG可能是在富含浆细胞的慢性胃炎中发展起来的一种不稳定和动态的形态学发现，导致 RB 形成的因素不仅仅是HP感染，可能包括局部退行性、血管循环现象。部分HP（-）RBG患者经PPI治疗后胃炎逐渐消退，故PPI 治疗可被视为HP（-）RBG治疗可行方案。

2.2.4 病因、发病机制及合并疾病

RBG的病因机制仍存在争议，鉴于部分HP（+）患者抗HP治疗后RB密度减少甚至消退，且Soltermann等发现vacA m1基因型的幽门螺杆菌在胃窦中产生更突出的RB，包括本例患者经抗HP治疗1周后，复查胃镜活检黏膜固有层中RB明显消退，故RB产生与HP感染刺激密切相关。由于感染HP患者主要集中于RBG, RB食管-肠炎患者几乎未感染HP,且1/3RBG病例未感染HP.由此可见，RBG的病因都归因于HP感染显然是不全面的。在所有已报道的RBG人群中，近一半以上的患者伴随着慢性胃炎和消化道的管状腺瘤，部分伴消化性溃疡、高血压、高血脂、糖尿病，此类疾病的共性是局部血管的炎性反应及血流动力学异常，HP感染属于炎症反应范畴；而另一部分患者伴随着HIV、肝硬化、恶性肿瘤（胃癌、恶性间质瘤）、免疫系统相关疾病（类风湿性关节炎、SLE等）、器官移植、糖尿病等，此类疾病病理共性就是免疫失调。由此可见RBG的病因是局部血管的炎性反应及血流动力学异常或免疫功能失调。

2.3 鉴别诊断

与RBG进行鉴别的疾病主要有消化道的印戒细胞癌（SRC）、伴浆细胞分化的淋巴造血肿瘤及髓外浆细胞瘤。

SRC：低倍镜下Mott细胞呈印戒状，易误诊为SRC，但高倍镜下Mott细胞胞核无异型及病理性分裂，胞浆一般为偏嗜酸性，Bozhkova等发现多数RBs的AB-PAS呈阳性，对识别RB很有帮助，但PAS也表达于SRC，故鉴别两者没有帮助，但SRC的CK阳性可将两者鉴别。

伴浆细胞分化的淋巴造血肿瘤及髓外浆细胞瘤：主要依靠病史、实验室检查、组织形态学及特有免疫表型鉴别。髓外浆细胞瘤早期缺乏骨髓、血清学受累及Bence Jone尿的证据，病变可局限，可伴RB形成，故与单克隆增生型RBG最难鉴别。由于某些慢性炎症也可呈单克隆性增生，且后期随访也未转变为淋巴瘤，包括RBG中1/4呈单克隆表达，故B细胞IG限制性表达在两者的鉴别中意义不大。此时需结合胃肠镜检查，组织活检中病变细胞的核非典型性、有丝分裂活性，生物学行为综合评估，如仍不能判断良恶性，建议密切随访。

本例印戒状细胞胞浆显现出黏液样嗜碱性胞浆而非嗜酸性，这是与之前报导的病例不同之处，我们开始认为是活检组织固定及处理过程异常导致的假嗜碱性，但显微镜下观察切片时发现印戒细胞旁的纤维结缔组织及微血管腔内的红细胞呈明显的嗜酸性，故排除这种假设；本例行PAS及D-PAS特殊染色将正常的黏膜上皮的表面黏液细胞胞浆内黏原颗粒染成紫红色，而印戒状细胞不着色，说明胞浆内不是糖原及中性黏液，同时印证了本例印戒状细胞胞浆嗜碱性而不是大多数RBs的嗜酸性，故初诊时极易误诊为SRC。但胃镜仅提示黏膜发白及轻度糜烂，且临床症状轻微，均不支持恶性肿瘤；故行免疫组化，CK阴性排除了SRC；CD79a、CD138强阳性提示浆细胞来源，CEA、CK20、ALK、CyclinD1等均阴性，未提示其他恶性肿瘤；Ki-67(约1%+)提示增殖指数低；结合CD21印戒细胞周围可见3个淋巴滤泡树突网，其中可见Ki-67、CD10、Bc1-6阳性率较高(分别约为30%-60%、10%-30%、40%-70%)的细胞团，表明其中生发中心存在，提示生物学行为良好；同时Kappa、Lambda未出现限制性表达，分子病理检测显示B细胞多克隆性重排；其次患者血清学及骨髓学检查均未见异常，故可排除伴浆细胞分化的MALT淋巴瘤、浆细胞瘤等恶性病变。

2.4 治疗及预后

虽然有报道称自身免疫相关疾病和EBV相关性胃癌与其有一定关系，但在RBG患者中约2/3感染HP,且HP（+）RBG患者中至少1/3经根治HP后胃炎消退；而对于HP（-）RBG人群，部分经PPI 治疗后胃炎逐渐消退。故最好将其视为一个偶然发现的良性改变，对于HP感染患者予以根治HP，未感染HP患者予以PPI 对症治疗即可，无需过度治疗，适当随访观察及复查胃肠镜。

3 结论

RBG好发于中老年男性，可伴有非特异性的胃肠道症状及内窥镜下黏膜改变，病变几乎可见于整个消化道，可单发或多发，最常见于胃，其次好发部位依次为十二指肠、Barrett食管、结直肠及回肠。需结合临床病史、内镜所见、实验室检查、组织学形态特征、可靠的免疫组化及分子检测结果等诊断及鉴别诊断。治疗时无需过度治疗，对于HP感染患者予以根治HP，未感染HP患者予以PPI 对症治疗，适当随访观察及复查胃肠镜即可。