回旋支远端急性闭塞、近端严重扭曲，支架到位困难，支架远端夹层血肿

1 病例资料

患者男性，54岁，因间断胸痛2天，加重1小时急诊入院。

既往高血压10余年，脑梗死7年。

吸烟20年，已戒5年。

入院查体：心率86次/分，血压154/103mmHg。

急诊心电图提示Ⅱ、Ⅲ、aVF、V₇～V₉导联ST段明显抬高。

心肌损伤标志物没有明显升高。

2 初步诊断

急性下壁（右室、后壁）STEMI

高血压3级（很高危）

陈旧性脑梗死

3 术前用药

入院后硝酸甘油5mg静脉泵入（严密观测血压），吗啡3mg静脉注射。

嚼服阿司匹林300mg，氯吡格雷600mg、阿托伐他汀20mg。

4 急诊冠脉造影

粗大前降支轻度不规则狭窄，回旋支远端闭塞，闭塞段近端有粗大OM分支发出，OM分支中段严重狭窄，血流3级。

粗大右冠脉全程中重度狭窄，中段扭曲明显，血流3级。

5 治疗过程

EBU 3.5指引导管到位，导丝通过回旋支闭塞段到达远端后恢复3级血流，闭塞段局部严重残余狭窄。

2.0×15mm球囊14atm 20s预扩张闭塞段后局部残余狭窄没有明显减轻，前向血流2级。

回撤导丝测量闭塞段病变长度（为选择支架做准备），再前送时发现导丝进入夹层，不能到达远端血管真腔，反复尝试，导丝找到回旋支血管真腔后造影，见局部夹层已经扩展到回旋支远端，远端血流2级，OM分支血流不受影响。

支架不能顺利通过回旋支近端扭曲病变到达闭塞段，2.5×8mm非顺应性球囊16atm扩张闭塞段近端扭曲处。

2.0×15mm球囊锚定OM分支中段后回旋支远端植入2.5×23mm支架覆盖夹层。

第1枚支架释放后造影，见支架远端存在血肿，管腔变细，血流接近3级。

2.0×15mm球囊锚定OM分支中段，回旋支近端串联植入2.75×33mm支架。

支架到位后回撤2.0×15mm球囊拘禁OM分支开口。释放支架。

支架释放后2.0×15mm球囊再次扩张OM分支开口。

随后撤出OM分支内拘禁球囊，前送支架球囊扩张2枚支架连接处。

释放第2枚支架后造影，见回旋支支架膨胀不良，粗大OM分支开口轻度狭窄，血流3级。

3.0×8mm非顺应性球囊扩张近端支架。

造影发现2枚支架未串联重叠，回旋支血流3级，结束手术，1周后复查造影再制定补救方案。

1周后复查造影，见粗大回旋支支架远端夹层，血流3级，未进一步处理。