Neuro-Oncology：优化治疗！儿童髓母细胞瘤一线治疗后残留病灶的临床意义与预后评估

髓母细胞瘤是儿童中最常见的恶性中枢神经系统肿瘤之一，年发病率约为百万分之五。标准治疗包括安全范围内的最大切除术、颅脊照射（CSI）及辅助化疗。尽管治疗模式的多样化显著提高了生存率，标准风险患者的5年生存率超过75%，但初诊即出现转移性疾病的患者5年无进展生存率（PFS）仅约60%。此外，治疗后遗留的持续性残余病灶（包括局部肿瘤残留或转移病灶）对预后的临床影响尚不明确。

近日，Obrecht-Sturm 团队在 Neuro-Oncology 发表题为 Treatment response as surrogate to predict risk for disease progression in pediatric medulloblastoma with persistent magnetic resonance imaging lesions after first-line treatment 的文章，探讨了治疗反应及残余病灶作为预测儿童髓母细胞瘤患者病程进展风险的替代指标的潜力。该研究评估了84名在初始治疗后存在持续残余病灶患者的临床数据，为进一步优化治疗提供了重要参考。

本研究旨在明确儿童髓母细胞瘤在完成一线治疗后的持续性残余病灶对预后的影响，分析影响生存的风险因素，并评估进一步治疗的效果，尤其关注以下问题：

1. 如何通过治疗反应和残余病灶的性质预测患者的病程进展风险？

2. 针对不同类型的残余病灶（如局部或远处转移病灶），是否需要额外治疗？

研究回顾性分析了84名确诊髓母细胞瘤并在初始治疗后存在残余病灶的儿童患者。所有患者在2000年1月1日至2019年12月31日期间接受了初次肿瘤切除术，并在一线治疗结束后通过中心神经影像评估确认存在持续性残余病灶（局部或远处病灶）。84名患者特征汇见表1。

表1：患者疾病特征

主要实验与结果

1. 患者分组情况：20例(23.8%)仅有原发灶残留(R+/M0)，51例(60.7%)仅有远处转移灶(R0/M+)，13例(15.5%)同时有原发灶和转移灶残留(R+/M+)。

2. 治疗反应情况：64例(76.2%)患者一线治疗反应为部分缓解或稳定(MR/PR)—病灶有 至少 25% 的缩小—,20例(23.8%)为疾病稳定(SD)。

3. 生存分析：部分缓解/稳定患者(MR/PR)的5年无进展生存率(62.5%)和总生存率(79.7%)显著优于疾病稳定(SD)患者(35.9%和55.5%)。

4. 残留病灶位置的影响：

• R+/M+（原位+远处转移）患者的 5 年 pptPFS 仅 22.9%，显著低于 R+/M0 组（72.4%，p=0.03）。

• 存在“层状脑膜转移”患者的生存率低于仅有“结节状转移”的患者（pptPFS 39.0% vs. 70.9%，p=0.03）。

5. 额外治疗的效果

• 58名患者选择观察等待策略，其中36%的患者在随访期间病灶完全消失，无需额外治疗。这提示部分残留病灶可能只是治疗后炎症或瘢痕。

• 接受额外化疗或手术的患者无进展生存率与观察等待策略组无显著差异（51.6% vs 58.5%）。

这表明治疗反应（≥25% 肿瘤缩小）可作为预测生存的指标，比稳定病情（SD）患者的预后更好，可帮助指导后续治疗决策；单一残留病灶的患者未必需要额外治疗，避免过度治疗；观察等待策略与追加治疗的长期生存无显著差异，提示部分残留病灶可能不是活跃肿瘤；R+/M+ 和层状脑膜转移患者预后较差，需进一步优化治疗策略。

本研究首次系统评估了一线治疗后持续残留病灶对儿童髓母细胞瘤预后的影响,填补了这一研究空白。可是此研究样本量较小（n=84），特别是 WNT、SHH 亚型样本较少，影响分子亚型分析的统计学效能。并且由于多数患者多数患者未进行病理活检，不能直接确认 MRI 残留病灶是否含有活性肿瘤。

这为优化儿童髓母细胞瘤的治疗决策提供了新的循证依据，未来可结合 PET-CT、液体活检 等技术进一步提高病灶评估的准确性；并且也可以在更大规模、更长随访时间的队列中进一步验证,并结合更多诊断手段,以更好地评估持续残留病灶患者的预后。