慢性心衰的药物治疗（三）：β受体阻滞剂（24年心衰指南）

今天我们谈谈心衰的另一个基石药物：β受体阻滞剂。β阻滞剂是交感神经通路的核心抑制手段，作为心力衰竭治疗的基石药物之一，β受体阻滞剂已经有超过30年的应用历史，用得好不仅能减轻症状，还能延长患者生存期。

 今天我们根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》，跟大家聊聊β受体阻滞剂这个"老朋友"的临床应用经验。

β受体阻滞剂的作用机制

β受体阻滞剂通过拮抗交感神经过度活化产生的不良影响，抑制心肌重构，改善心脏功能。它们能够：

• 抑制心肌细胞凋亡

• 减少心肌纤维化和心室重构

• 改善心脏收缩和舒张功能

• 降低心率、降低心肌耗氧量

• 减少恶性心律失常的发生

临床启示: 很多患者对β受体阻滞剂存在一定误解，认为心脏已经"衰"了，再用降低心率的药物会加重心衰。实际上，合理使用β受体阻滞剂恰恰能逆转心脏重构，提高心功能。心脏不是跑得越快越有力，而是需要"慢下来休养生息"。

β受体阻滞剂治疗中的基石地位

临床试验已证实HFrEF患者，无论是否合并冠心病、糖尿病，或在老年、女性和不同种族的HFrEF患者中，长期应用β受体阻滞剂（琥珀酸美托洛尔、比索洛尔及卡维地洛），均可改善症状和生活质量，降低死亡、住院和猝死风险。多项荟萃分析显示，β受体阻滞剂可降低HFrEF患者全因死亡风险33%，心血管死亡29%，心脏性猝死31%。

临床启示: β受体阻滞剂应尽早应用，即使患者症状轻微或经其他疗法已获改善，也应坚持使用。"这不是治标的药，而是治本的药，需要坚持长期服用才能看到效果。"

适应证与禁忌证

适应证

对于既往或目前有症状的慢性HFrEF患者，推荐使用β受体阻滞剂（琥珀酸美托洛尔、比索洛尔或卡维地洛择一）降低心衰死亡率和住院率，除非有禁忌证或不能耐受（Ⅰ，A）。

禁忌证

• 心原性休克

• 病态窦房结综合征或二度及以上房室传导阻滞但未植入心脏起搏器

• 心率<50次/min

• 低血压（收缩压<90 mmHg）

• 支气管哮喘急性发作期

临床启示: 实际工作中，许多医生对支气管疾病患者避免使用β受体阻滞剂。然而，研究表明，高选择性β1受体阻滞剂（如比索洛尔）在COPD患者中使用是安全的。我的经验是：COPD稳定期患者可选用高选择性β1受体阻滞剂，从极小剂量开始，密切观察呼吸状况。

应用方法与用药注意事项

β受体阻滞剂因其负性肌力作用可能诱发和加重心衰，治疗心衰的生物学效应需持续用药2~3个月才逐渐产生，故起始剂量须小，按照"低起始、慢递增、目标剂量、长期应用"的原则使用。

最常用的β受体阻滞剂及其剂量如下表所示：

*为方便滴定，初始考虑使用酒石酸美托洛尔，剂量稳定后建议更换为表中前3种药物之一

临床启示: 很多医生担心剂量滴定会增加患者不适，实际上，按照"每2-4周剂量加倍"的原则进行滴定是非常安全的。目标心率控制在60次/分钟左右最为理想。同时，告诉患者β受体阻滞剂可能在短期内出现疲劳感，但2-3周后这种感觉会逐渐改善，不要因此擅自停药。

β受体阻滞剂在HFpEF中的应用

与HFrEF不同，β受体阻滞剂在射血分数保留的心力衰竭(HFpEF)中的应用仍存在争议。以前认为β受体阻滞剂降低心率可延长左室充盈时间，提高舒张性心力衰竭患者的生存率。然而，最新研究表明，β受体阻滞剂的负变时效应可能降低HFpEF患者运动耐量。

多项研究结果显示：

• 卡维地洛对舒张功能异常心衰患者无显著影响

• 奈比洛尔未能改善HFpEF患者的运动耐量

• 卡维地洛总体上未改善HFpEF患者的预后

最新DELIVER试验显示，在HFpEF患者中，β受体阻滞剂的使用与心衰恶化或心血管死亡风险增加无关。对于HFpEF患者而言，β受体阻滞剂仅适用于有特殊适应证的患者(如既往心肌梗死、心绞痛或房颤)。

临床启示: 近年研究发现，与舒张功能障碍不同，变时性功能不全可能是HFpEF患者运动能力受限的更重要原因，尤其是窦性心律患者。这解释了为何β受体阻滞剂对大多数HFpEF患者可能无益甚至有害，而对房颤合并HFpEF患者却有益处。

心衰患者特殊情况下的处理

慢性心衰急性失代偿期处理

在慢性心衰急性失代偿期，一般情况下尽可能继续维持使用β受体阻滞剂；心动过缓（50~60次/min）和血压偏低（收缩压85~90 mmHg）的患者可减少剂量；严重心动过缓（<50次/min）、严重低血压（收缩压<85 mmHg）和休克患者应停用，但在出院前应再次启动β受体阻滞剂治疗。

不良反应处理

1. 心衰恶化：当液体潴留加重时，先增加利尿剂剂量，如无效或病情严重，β受体阻滞剂应减量。

2. 心动过缓和房室阻滞：心率<50次/min，或出现二度及以上房室阻滞时，应减量或停药。

3. 低血压：一般出现于首剂或加量的24~48h内。若伴有低灌注症状，β受体阻滞剂应减量或停用，并重新评估患者的临床情况。

临床启示: 急性心衰期β受体阻滞剂的使用是我们临床工作中的难点。我的经验是即使在急性失代偿期，大多数情况下也可以维持β受体阻滞剂，但可以适当减量。如必须停用，也要记得在病情稳定后尽快重启，避免影响长期预后。

在不同心衰分型中的应用

2024年心衰指南对心衰进行了更细致的分类：

1. HFrEF（LVEF≤40%）：β受体阻滞剂作为一线药物，与ARNI/ACEI/ARB、MRA及SGLT2i并列，构成治疗HFrEF的"新四联"。

2. HFmrEF（LVEF 41%~49%）：对于有症状的HFmrEF患者，尤其是窦性心律患者，应考虑应用β受体阻滞剂，降低心血管死亡和心衰住院风险（Ⅱb，B）。

3. HFimpEF（既往LVEF≤40%，治疗后LVEF>40%并较基线增加≥10%）：这类患者也应继续使用β受体阻滞剂，因为LVEF改善并不意味着心肌完全恢复或左心室功能正常化（Ⅰ，B）。

4. HFpEF（LVEF≥50%）：指南不推荐常规使用β受体阻滞剂，除非有适应证。

心衰合并症的管理

β受体阻滞剂在心衰合并其他疾病时也有重要作用：

• 高血压合并心衰：优先采用心衰的GDMT，包括β受体阻滞剂，目标血压<130/80 mmHg。

• 房颤合并心衰：β受体阻滞剂是首选药物控制心室率。HFrEF患者可用β受体阻滞剂、地高辛或胺碘酮，禁用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂；HFmrEF或HFpEF患者可用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂、地高辛或胺碘酮。

• 冠心病合并心衰：β受体阻滞剂是首选治疗药物（Ⅰ，A），HFrEF合并CCS患者，β受体阻滞剂联合曲美他嗪（Ⅱb，B）有助于进一步改善左心室功能和运动耐量。

不同β受体阻滞剂的疗效比较

最近一项纳入26项研究的汇总分析评估了比索洛尔、美托洛尔、卡维地洛和奈比洛尔治疗慢性心衰患者的有效性和安全性。结果表明，比索洛尔在改善慢性心衰预后方面有优势：

• 与卡维地洛相比，比索洛尔显著降低CHF患者全因死亡率，显著增加左心射血分数

• 比索洛尔较琥珀酸美托洛尔显著降低心衰再住院率

• 比索洛尔与琥珀酸美托洛尔在降低全因死亡率方面相似

临床启示: 在选择β受体阻滞剂时，需要考虑合并症和个体化因素。比索洛尔β1选择性高，对COPD患者更安全；卡维地洛具有α阻滞作用，对高血压合并心衰患者有额外优势；琥珀酸美托洛尔是缓释剂型，每日一次给药更方便。

总结

在"新四联"时代，β受体阻滞剂仍然是慢性心衰治疗的基石，贯穿于心衰的全病程管理。在临床实践中，应按照"低起始、慢递增、目标剂量、长期应用"的原则使用β受体阻滞剂，并根据患者的具体情况个体化治疗。值得注意的是，虽然β受体阻滞剂对HFrEF患者获益明确，但对HFpEF患者应谨慎使用，仅适用于那些有特殊适应证的HFpEF患者。