JAMA子刊 | 早期手术 vs 内镜优先：慢性胰腺炎长期疼痛管理的新见解

慢性胰腺炎（Chronic Pancreatitis, CP）是一种以胰腺组织纤维化和功能丧失为特征的疾病，其主要症状包括腹痛、消化不良和糖尿病等。其中，腹痛是患者最常见的主诉之一，严重影响生活质量。对于伴有主胰管扩张的疼痛性慢性胰腺炎患者，治疗方法通常包括手术治疗和内镜优先治疗。然而，哪种方法更适合长期缓解疼痛以及改善患者的生活质量，仍存在争议。这项研究正是基于这一临床问题展开，旨在通过随访数据评估早期手术与内镜优先治疗在长期疗效上的差异。该研究由来自荷兰阿姆斯特丹大学医学中心的Yama Issa教授和Marja Boermeester教授及其团队于2025年2月发表于《JAMA Surgery》期刊（IF：15.9）。研究指出，尽管短期随访结果表明早期手术可能在改善疼痛和减少再干预方面优于内镜优先治疗，但长期疗效和安全性仍需进一步验证。此外，对内镜治疗后转为手术的患者以及内镜成功实现胰管通畅患者的亚组分析，也可能是优化治疗策略的关键方向。

这项研究设计基于ESCAPE随机对照试验的长期随访数据分析，纳入了2011年4月至2018年9月期间在荷兰30家医院参与试验的88名患者。这些患者均患有疼痛性慢性胰腺炎并伴有主胰管扩张，被随机分配至早期手术组或内镜优先治疗组。本研究的随访时间延长至2022年6月，平均随访时间为98±16个月。数据分析于2023年6月完成。患者的主要终点为疼痛程度，通过Izbicki疼痛评分进行评估；次要终点包括患者自述的完全疼痛缓解率和满意度。此外，研究还对预设的亚组进行了分析，包括从内镜治疗转向手术的患者以及通过内镜治疗成功实现胰管通畅的患者。所有分析均按照意向性治疗原则（intention-to-treat, ITT）进行。

图1 研究流程图

在最终分析中，88名初始患者中有86名可被评估，其中女性患者占24%（21/88），平均年龄为61±10岁。长期随访结果显示，早期手术组的平均Izbicki疼痛评分显著低于内镜优先治疗组（33±31 vs 51±31, p<0.05），并且患者自述完全疼痛缓解的比例也更高（早期手术组45%，即14/31患者，而内镜优先治疗组仅为20%，即6/30患者）。在治疗的再干预方面，早期手术组中有11名患者（26%，11/43）需要再次干预，而内镜优先治疗组中有19名患者（44%，19/43）需要再次干预。此外，在患者满意度方面，早期手术组中有22名患者（71%，22/31）表示“非常满意”，而内镜优先治疗组中仅有10名患者（33%，10/30）表达了相同的态度。亚组分析显示，从内镜治疗转向手术的患者（22/43，占51%）的平均Izbicki疼痛评分为52±24，显著高于早期手术组（33±31），且完全疼痛缓解率较低（12% vs 55%）。而在内镜优先治疗组中，通过内镜治疗实现胰管通畅的患者与未实现通畅的患者相比，疼痛评分无显著差异（49±34 vs 53±28）。这表明，仅依靠内镜治疗实现胰管通畅并不能显著改善患者的长期预后。

图2 最终随访的主要和次要终点

图3 慢性胰腺炎患者早期手术与最佳阶梯疗法的终点对比

这项随访研究的结果表明，在伴有主胰管扩张的疼痛性慢性胰腺炎患者中，早期手术相较于内镜优先治疗在长期疼痛缓解和患者满意度方面表现更优。特别是在从内镜治疗转向手术的患者中，其长期预后较差，提示延迟手术可能不利于患者的整体恢复。此外，内镜治疗是否成功实现胰管通畅并未显著影响患者的长期结局，这进一步强调了早期手术的重要性。

原文出处：

van Veldhuisen CL, Kempeneers MA, de Rijk FEM, Bouwense SA, Bruno MJ, Fockens P, Poley JW, Ali UA, Bollen TL, Busch OR, van Duijvendijk P, van Dullemen HM, van Eijck CH, Van Goor H, Hadithi M, Haveman JW, Keulemans Y, Nieuwenhuijs VB, Poen AC, Voermans RP, Tan AC, Thijs W, Verdonk RC, Witteman BJ, van Hooft JE, van Santvoort HC, Dijkgraaf MG, Besselink MG, Boermeester MA, Issa Y; Dutch Pancreatitis Study Group. Long-Term Outcomes of Early Surgery vs Endoscopy First in Chronic Pancreatitis: Follow-Up Analysis of the ESCAPE Randomized Clinical Trial. JAMA Surg. 2025 Feb 1;160(2):126-133. doi: 10.1001/jamasurg.2024.5182. Erratum in: JAMA Surg. 2025 Feb 1;160(2):234. doi: 10.1001/jamasurg.2024.6489. PMID: 39565607; PMCID: PMC11579886.