好文推荐 | 高原吉兰-巴雷综合征临床和电生理特点分析

摘要

目的　探讨高原吉兰-巴雷综合征（GBS）患者的临床特征和神经电生理特点。方法　回顾性纳入自2023年7月1日—2024年9月30日就诊于青海省人民医院16例GBS患者并进行描述分析。结果　16例GBS患者中，出现四肢瘫痪13例（81%），下肢瘫痪3例（19%），感觉减退7例（46%），感觉异常9例（56%），感觉过敏3例（19%），腱反射减弱或消失16例（100%），共济失调7例（37%），动眼神经受累2例（11%），球部受累2例（11%），舌下神经受累1例（6%）；上肢和下肢皮肤交感反应（SSR）异常分别为9例（56%）和10例（63%）。GBS临床分型，15例患者（94%）为经典型，1例为（6%）为咽-颈-臂型。GBS电生理分型，9例（56%）患者为急性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经病（AIDP），7例（44%）为急性运动轴索性神经病/急性运动感觉轴索性神经病（AMAN/AMSAN）。结论　高原高寒缺氧环境可引起人体的免疫系统和生理机能变化，导致GBS患者病情危重，临床表现为四肢瘫痪，脑神经受累，呼吸肌受累，明显的低氧血症，其电生理损害可表现为脱髓鞘和轴索受损，容易累及小纤维感觉神经、自主神经，考虑可能与高原缺氧环境下免疫介导的炎症反应、神经细胞线粒体能量代谢障碍，氧化应激和免疫系统功能障碍有关。

高原高寒缺氧的特殊地理环境严重影响着人体的机能健康，对缺氧最为敏感的神经系统，其结构与功能也相应变化，对其致病因素及病理机制的深入研究意义重大。吉兰⁃巴雷综合征（Guillain-Barré syndrome，GBS）系一类免疫介导的急性炎性周围神经病，临床特征为急性起病，临床症状多在2周左右达到高峰，表现为多发神经根及周围神经损害，也可累及颅神经，发病率为0.4/10万~2.5/10万。发病前常伴有上呼吸道或胃肠道感染，常见空肠弯曲杆菌、人类免疫缺陷病毒、Zika病毒、EB病毒、肺炎支原体或其他病原菌感染，以及疫苗接种，手术，移植等。本研究旨在探讨高原高寒缺氧特殊地理环境对GBS患者的影响，分析其临床和神经电生理特点。

1 资料与方法

1.1  研究对象

根据GBS的Brighton criteria 标准和中华医学会神经病学分会《中国吉兰-巴雷综合征诊治指南2019》标准纳入自2023年7月1日—2024年9月30日就诊于青海省人民医院神经内科的GBS患者16例（海拔2 260~4 080  m的高原世居人群）。排除标准为糖尿病、尿毒症、中毒、吸毒、酗酒、免疫系统紊乱、副肿瘤综合征以及其他潜在可能的原因导致周围神经病变。

1.2  临床资料

临床数据包括人口统计学、神经系统症状和体征，具体见表1。Brighton criteria标准中，1级为确诊GBS，包括神经传导检查（nerve conduction studies，NCS）、脑脊液（cerebrospinal fluid，CSF）中出现蛋白细胞分离和临床表现均支持GBS诊断。2级为拟诊GBS，CSF或NCS任意一项检查结果和临床表现支持GBS诊断。3级为可能GBS，仅有临床特征支持GBS诊断，无需NCS或CSF结果支持。本研究中，高原病例中9例（56%）患者符合Brighton criteria标准1级，7例（44%）患者符合Brighton criteria标准2级。Hughes量表用于GBS症状达峰时残疾程度的测量。评分标准如下：0分为健康状态；1分为轻微症状，能够跑步；2分为在没有协助情况下能够步行10 m或更远但无法跑步；3分为在帮助下能够在开放空间行走10 m；4分为卧床不起或坐在椅子上；5分为至少在1 d中的部分时间需要辅助通气；6分为死亡。

1.3  电生理检查

电生理检查采用标准肌电图（electromyography，EMG）仪器（仪器Dantec丹麦）。所有患者均被要求平躺在检查床上，四肢皮肤温度保持在至少32 ℃。由具有7~10年以上电生理诊断经验的神经电生理医生进行检查。神经传导检查遵循标准程序，分别在拇短展肌、小指展肌、趾短伸肌和踇展肌这些靶肌肉上记录正中神经、尺神经、腓总神经和胫神经的运动神经传导。运动神经传导采用复合肌肉动作电位波幅（compound muscle action potential，CMAP）、远端运动潜伏期（distal motor latency，DML）、运动传导速度（motor conduction velocity，MCV）、F波潜伏期4个参数。采用逆向法评估感觉神经传导，测量正中神经、尺神经、腓浅神经和腓肠神经的起始潜伏期、感觉神经动作电位（sensory nerve action potential，SNAP）和感觉传导速度（sensory conduction velocity，SCV）3个参数。皮肤交感反应（sympathetic skin response，SSR）用于评估小纤维的功能。

2 结  果

2.1  高原GBS患者的临床特征和实验室结果

16例高原GBS患者中，出现四肢瘫痪13例（81%），下肢瘫痪为主3例（19%），感觉减退7例（46%），感觉异常9例（56%），感觉过敏3例（19%），腱反射减弱或消失16例（100%），共济失调7例（37%），动眼神经受累2例（11%），球部受累2例（11%），舌下神经受累1例（6%）；上肢和下肢SSR异常分别为9例（56%）和10例（63%）。高原GBS临床分型，15例患者（94%）为经典型，1例为（6%）为咽-颈-臂型。高原GBS电生理分型，9例（56%）患者为急性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经病（acute inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy，AIDP），7例（44%）为急性运动轴索性神经病/急性运动感觉轴索性神经病（acute motor axonal neuropathy，AMAN；acute motor-sensory axonal neuropathy，AMSAN）。高原GBS患者的临床特征和实验室结果见表1。

2.2  神经传导检查

16例高原GBS神经电生理特点表现为四肢运动神经DML和F波潜伏时明显延长，四肢CMAP减低。有4例（25%）GBS患者针电极肌电图异常。高原GBS患者的详细神经传导检查结果见表2。

3 讨  论

高原气候寒冷、缺氧、低气压、干燥的特殊环境，对人体机能影响较大，机制复杂，特别是对缺氧最敏感的神经系统影响最为显著，缺氧时神经细胞线粒体结构出现明显损害，表现为线粒体肿胀、膜结构损伤、嵴溶解断裂等，导致神经细胞的能量代谢障碍，影响其正常的生理功能，神经细胞受到的损伤。高原GBS神经损害程度较平原GBS更为显著。本研究发现，高原GBS患者中，9例（56%）患者为AIDP，7例（44%）为AMAN/AMSAN，表现为四肢瘫痪，脑神经受累明显，神经电生理表现为四肢运动神经DML和F波潜伏时明显延长，四肢CMAP减低，4例（25%）GBS患者针电极肌电图异常，出现上述表现可能与免疫介导的炎症发应和高原氧化应激反应有关，高原高寒缺氧的特殊地理环境可导致活性氧（ROS）的生成增多和抗氧化防御系统的减弱，进一步导致脂质过氧化、蛋白质氧化修饰、DNA损伤等病理改变从而出现周围神经损害。在高原自由基介导的神经源性损伤及炎症反应，参与高原缺氧性神经变性疾病的发生。

高原低氧反应中的炎症反应作用明显，在高原血浆1L-1、1L-6和TNF-α均显著升高。研究发现，低氧可显著增强溶血磷脂酰胆碱诱导的炎症反应，从而导致小纤维神经和自主神经损害，可出现轴突的突触前突肿胀，突触池减少、碎裂、变形、分解等，树突则出现空泡形管分解、消失、曲张样增厚、小分支和微分支减少等改变。本高原组GBS有6例为急性运动感觉轴索性神经病，上肢和下肢皮肤交感反应（sympathetic skin response，SSR）异常分别为9例（56%）和10例（63%），说明高原GBS容易累及小纤维感觉神经、自主神经。

高原缺氧环境下人体的免疫系统和生理机能变化，增加了感染的易感性。同时，寒冷的气候影响人体的血液循环，导致外周血管收缩，降低神经的血供，影响神经的营养和免疫功能。免疫系统在GBS综合征的发病机制中起着关键作用，因为它是一种自身免疫性疾病。长期处于低氧状态可能导致免疫系统的失衡，影响免疫细胞的功能和调节，进而干扰机体对自身神经髓鞘的免疫识别，增加GBS发病的潜在机制及风险，一旦发病，往往病情较重，本高原GBS有6例AMAN/AMSAN患者达38%，高原GBS患者脑神经受累，呼吸肌无力明显，肺部感染严重，其中1例血氧饱和度低，波动在64%~70%之间，出现严重呼吸衰竭。GBS病死率3%左右，主要死于呼吸衰竭、感染、低血压、严重心律失常等并发症。

综上所述，高原GBS临床表现为四肢瘫痪，可累及颅神经，呼吸肌受累明显，可出现明显的低氧血症，其电生理损害可表现为脱髓鞘和轴索受损，且容易累及小纤维感觉神经、自主神经。

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