指南共识：2024超声引导下亚洲人上面部填充剂注射的专家共识

Hey guys，透明质酸（HA）填充剂因其安全性和耐受性而成为面部雕刻和年轻化的热门选择。尽管如此，HA填充剂注射后仍可能发生不良事件。虽然其中大多数是轻度和短暂的（如红斑、水肿、瘀伤），但也有记录显示存在罕见和更严重的并发症（即大口径血管受损导致皮肤坏死、脱发和栓塞，如视网膜动脉阻塞引起的中风和视力丧失）。实现最佳的患者结果需要解剖学、形态学和产品使用方面的专业知识；然而，仅凭这些因素并不能保证不会出现并发症。面部脉管系统的深度和分布存在个体间的解剖差异，这些特征在识别出复杂血管模式的上面部尤为重要。在尸体标本中，滑车上动脉深支的分布模式可能存在于55%的病例中，因为它供应额肌的深部，也可能不存在，只有眶上动脉的深支供应额肌。因此，注射填充剂的指南建议采取预防措施，如触诊动脉血管、注射前注射器回抽、在更浅的层使用钝针以及逆行、缓慢、稳定和低压注射。

面部超声评估允许在美学上进行血管标测。超声引导下填充剂注射的研究表明，它使医生能够安全地将HA填充剂引入各种面部区域（即颞部、上眼睑、脸颊）。超声检查可能有助于预防与血管损害相关的严重或永久性并发症。

在本共识中，来自韩国、中国和泰国的美容医学/解剖学和皮肤病学专家就超声引导下的上面部填充剂注射提出了基于实践的建议和跨国观点。通过所介绍的方法和以健康志愿者和尸体标本为特色的演示视频，作者介绍了可用于安全注射填充剂的解剖标志，这可以防止HA填充材料的无意血管内注射，并支持在预期的面部层有效注射HA填充剂。

材料和方法

受试者

在之前的报告中，志愿者在超声引导下接受HA填充剂注射治疗颞部凹陷、前额凹陷和眼睛凹陷的手术前给予了知情同意，并同意使用和分析他们的数据。在一具尸体标本（一名72岁的韩国男性）上进行了临床注射技术，以验证和评估适用的安全性和有效性。所有手术均按照世界医学协会（WMA）的《赫尔辛基宣言》进行。

超声

带有B模式高频线性阵列换能器（12 MHz，宽度40 mm）用于观察志愿者和尸体标本中不同平面上的重要结构。

填充剂

本研究中使用的填充剂是食品和药物安全部（MFDS）批准的HA填充剂，含有20 mg/mL HA和0.3%（3 mg/mL）利多卡因（YVOIRE Volume Plus，LG Chem，韩国），以及20 mg/mL含0.3%（3 mg/L）利多卡因的HA（YVOIRE Classic Plus，LG Chemical，韩国）。

数据收集

使用安装的数码相机（Alpha 7S III，索尼，日本）在手术前后拍摄照片。使用手持式可更换镜头数码相机和专业摄像机（FX3 Cinema Line和HXR-NX80，索尼，日本）录制视频。同时，使用立体摄影测量图像（LifeViz Mini Face，QuantifiCare，法国）分析了三维面部软组织。

解剖标志、注射技术和安全指南与尸体标本的图像和视频一起讨论。主要作者根据他们的经验并参考同行评审的文献，提出了关于治疗目标和上面部HA填充剂使用现状的声明，并收到了全球小组成员的意见。

尸体解剖

在尸体标本解剖过程中，注射与绿色和蓝色染料（Davidson Tissue dye，Bradley Products，Indiana，USA）预混合的HA填充剂，以观察和区分注射平面。逐层分析注入区域，以揭示HA填充剂注入的位置，通过浅平面和深平面技术沉积。

专家建议

作者在一次在线会议上分享了视频、解剖图、文献和方法，会上介绍了上面部区域的技术，供小组审查和输入。在制定这些建议声明的过程中，通过电子邮件和视频会议提供了进一步的改进和意见。

结果与讨论

超声引导填充剂注射技术的优点

固体结构（如皮肤、脂肪组织）在超声上呈现高回声或白色，而液体（如血液）则呈现无回声或黑色。根据传感器的方向，血管可能呈线性或圆形。注射后，HA填充剂首先会产生无回声、轮廓模糊的球形分布超声图像。当填充剂融入皮肤的各个层时，这种情况会发生变化。填充剂和软组织之间相互作用的实时可视化提供了以下好处：

填充剂注射期间和之后的注射平面确认

注射前后血管测绘（降低损伤风险）

确定血管系统的解剖变异（提高手术安全性）

预防注射后血管对面神经的压迫和张力

除了解剖标测外，还可以进行填充剂移位和过度矫正的超声逆转，以及用透明质酸酶治疗血管损伤

超声的使用需要了解该技术的科学原理和所检查领域的解剖结构，以及操作员的灵巧性和在注射时操纵系留或手持探头的能力等实用技能。

建议1：在填充剂注射前后对关键结构进行超声成像可以最大限度地降低不良反应的风险。作为最低要求，超声设备的频率应至少为12 MHz。

上面部解剖

上面部皮肤和皮下组织中与年龄相关的变化会导致外观变老，可以用HA填充剂纠正。老年人往往有与年龄相关的弹性蛋白溶解和胶原蛋白降解，表现为上睑下垂和前额深沟。面部脂肪和肌肉的骨吸收和萎缩会导致面部角度变平，导致前额下部突出减少和颞部凹陷。这些变化导致整体外观老化。

上面部上方以发际线为界，下方以眉间、眉毛和眶上嵴为界。从侧面看，颞线是一个骨突起，为颞肌提供了上附着区域，通常用于区分中央上三分之一（即前额）和面部外侧上半部分（即颞区）。前额的组织层包括皮肤、皮下组织、被浅表肌肉筋膜层包裹的肌肉、松散的乳晕结缔组织层，最后是额骨的骨膜。前额肌肉主要由额肌、皱眉肌、降眉肌、降眉间肌和眼轮匝肌的眼眶部分组成。颞肌位于额肌外侧。

上面部由颈外动脉和颈内动脉系统的分支供血。在考虑软组织填充剂注射后医源性血管血栓形成的风险时，了解这些血管结构及其常见的解剖变异具有临床意义。以下章节将进一步讨论在前额、颞部和眼睑上部的特定标志和血管结构上注射填充剂的相关问题。

建议2：所有注射者都需要了解和理解上面部的大体解剖结构以及面部血管系统解剖变化的可能性。这确保了根据个体患者量身定制技术的能力。

基于解剖学的安全性和有效性临床表现

1 前额

标志和治疗适应症

眶上动脉和滑车上动脉及其分支以及与眶上动脉吻合的颞浅动脉额支是前额的关键血管结构。眶上动脉起源于眶上孔，位于眶缘下部，深至额肌作为深支；然后，它穿透额肌，作为浅支在表面运行。相反，滑车上动脉从眶缘下内侧边缘伸出，有浅支和深支，分别供应前额中线附近额肌的浅支和深层。这些动脉位于额肌下方，直到眶缘上方（1.5-2.0厘米），在那里它们刺穿肌肉，朝发际线变得更浅。动脉最好位于皮下平面；因此，如果将钝针正确插入上前额的骨膜上平面，筋膜、脂肪和额肌可以保护血管。

前额动脉的超声可视化对于检测层厚度和关键血管（如眶上动脉和滑车上动脉）的位置变化至关重要，因为它们穿过额肌。

注射技术

要进行前额神经阻滞，请在针入点注射局部麻醉剂（图1），并等待15-20分钟，因为该区域可能对疼痛敏感。通常，应使用钝头钝针（例如25G或23G，5cm）在骨膜上平面深处施用填充剂。深入引入钝针至关重要，通过确保钝针接触额骨来实现。在确保钝针与正确层中的关键血管有足够的距离后，可以移除探头并注入填充剂。

图1：前额填充剂治疗的注射技术（入口点用红点表示）

为了矫正前额的上半部分，可以在发际线处设置一个额外的入口点，接近帽状腱膜区域（距离发际线1-2cm）和最深层（即骨膜上），以避开皮下层的血管。与非超声引导治疗一样，建议在第一次注射时进行回抽。将钝针保持在单个注射平面内可能具有挑战性；因此，有必要稳定钝针尖端，在插入时将其保持在正确的平面。治疗后，检查产品位置，确保没有血管外压迫。

建议3-1：在超声标测的引导下，钝针可以注射在眉毛内侧之间的中线或颞嵴区域眶缘上方外侧眉缘1 cm处（图1、2；视频S1），使用扇形技术缓慢注射2-5  mL填充材料（取决于治疗区域和患者的需求）。

图2：前额中点法的演示（41岁韩国女性）。（A） 临床注射。（B） 临床超声。（C） 尸体解剖（72岁韩国男性）。（D） 前额外侧入路的照片。

2 颞部

标志和治疗适应症

颞浅筋膜由颞浅动脉供应，颞浅动脉与眶上动脉相连。颞深前动脉与颧颞动脉相连，颧颞动脉与眼动脉吻合。内侧颧颞静脉（MZTV）具有高度可变的；当它流入颞中静脉时，其位置和厚度（高达2mm）使其在注射过程中特别容易受到血管损伤。颞嵴/颞线和颧弓是颞部周围的重要标志；由此，可以在颞深筋膜和颞浅筋膜之间引导钝针。超声可以确定该区域的无血管区域。

技术

局部麻醉在针或钝针注射的入口点注射（图3），这些入口点位于颞嵴/颞线和/或颧弓附近。可以填充上部区域以提升侧眉。侧颊提升以增强下颌和颈部的轮廓可以通过注射到下外侧区域来实现。可以通过拉伸下眼睑来治疗这两个区域之间的区域，以改善颞前提升。可以填充皮内或界面注射平面，以纠正颞后和前部的体积损失。皮内注射可以纠正颞部血管可见和皮肤非常薄的后颞和前颞缺陷。对于严重的前颞体积损失，可以使用斜面朝下的30G锐针通过0.1mL微丸注射将0.5-1.0mL填充材料注射到骨膜上层。

图3：注射技术用于颞部填充剂治疗。浅平面：位于颞浅筋膜和颞深筋膜之间

图4：颞部浅平面注射技术演示（41岁韩国女性）。（A） 临床注射。（B） 临床超声。（C） 尸体解剖（72岁韩国男性）。

可以考虑使用锐针（例如27G）和钝针（例如22G）的组合方法来补充骨体积，改善提升效果，并分别平滑颞部轮廓。通过在多个位置使用多个端口来避免入口点疤痕。虽然比颞嵴入路更具挑战性，但颧骨弓下入路采用较长的钝针和超声引导，使注射器能够到达上颞空间，并延伸到眼轮匝肌后脂肪中，以根据需要进行额外的眉毛提升和外侧眶缘整形。

在颞部注射之前进行注射器回抽的安全性是有争议的；然而，这种技术以及颞血管的超声评估可能有助于避免直接损伤这些关键结构。

处理后，可能会出现表面不规则。轻轻按摩注射部位可以纠正，多层调整位置和填充量可以减少这种不规则性。一些患者可能会出现轻度、短暂的头痛。在极少数情况下，头痛可能是血管受损的信号。

建议3-2：使用超声，可以观察颞深动脉的前部和后部，以及颞深筋膜和颞浅筋膜。通过扇形技术，使用钝针（例如22G或26G）通过颞嵴或颧弓插入点缓慢注射填充剂，约1-2 mL填充材料可以通过浅平面或深平面注射方法注射在一侧（图3-5；视频S2）。超声可用于检查填充剂在颞部区域的定位，逆转不必要的结果，提高患者满意度。

图5：深平面注射后填充剂注射的演示。颞部中的技术（72岁的韩国男性）。（A） 尸体解剖。（B） 尸体超声。

3 上眼睑（下垂的眼睛）

标志和治疗适应症

供应上眼睑的上表面最重要的血管包括眶上动脉（通过眶上切迹或孔出现）、滑车上动脉（从眶上缘内侧的额切迹出来，供应前额）以及更内侧的角动脉和鼻背动脉。这些是由眼动脉引起的，因为眼动脉从眶隔出来，位于眶上缘内侧下方。

超声引导用于确定注射前钝针深度以及填充剂在适当层中的适当注射和数量。此外，对上眼睑内侧部分的超声评估能够识别眼动脉出射点和眶隔的位置，以避免损伤这些结构。

图6

技术

尽管锋利的针头具有精确注射的优点，并且需要较少的技术专长，但作者建议使用25G-23G钝针，因为与使用锐针的技术相比，它相对安全（图6）。然而，当从侧向入口向内侧插入时，定位不当的直钝针可能会向外弯曲并刺穿肌肉和真皮。在该区域皮下注射填充剂可能会导致肿块（即睁开眼睛时更明显）、上眼睑增厚，甚至眼睑下垂。因此，在执行该技术时必须谨慎，并使用较小体积（例如≤0.5 mL）的低G值和非交联HA填充剂。

建议3-3：当将钝针从外侧眉下方推进到内侧区域时，超声可用于避免关键血管，以防止在矫正凹陷的眼睛时出现血肿和/或其他出血并发症。针入针点位于从外眦到眼眶边缘的垂直线交叉处（图7）。选择性局部麻醉，然后每侧局部2%利多卡因（含1:100000肾上腺素）。

在注射过程中，患者处于半斜躺姿势（视频S3）。使用27G-25G钝针，每侧最多给予0.5mL软填充材料，主要通过缓慢逆行线性注射进入肌下或中隔前平面（即眼轮匝肌后脂肪的深平面注射）（图8）；如果需要，可以使用30G-27G钝针在皮下平面（浅表平面注射）注射少量（例如≤0.1 mL）低G值填充剂，以使表面光滑（图7）。温和塑形可以使皮肤表面光滑。

图7：上眼睑浅平面注射填充剂的演示（41岁韩国女性）。（A） 临床注射。（B） 临床超声。（C） 尸体解剖（72岁韩国男性）。

图8：上眼睑填充剂深平面注射演示（41岁韩国女性）。（A） 临床注射。（B） 临床超声（C）尸体解剖（72岁韩国男性）。

4 其他建议

建议4：HA填充剂的可以用超声观察到。如果需要，透明质酸酶可以通过超声引导直接注射到导致畸形的填充团中。

限制

本研究仅限于基于实践的建议和现有文献。尚未发表任何研究评估超声引导下填充剂注射的长期效果和安全性。可能需要更多关于超声引导方法的技术规格和长期效果的信息。超声引导下将填充剂注射在其他解剖位置（如泪沟、下颌线、鼻唇沟）的指南可能即将出台。

结论

在填充剂注射中，详细了解前额、颞部和眶周区域的解剖结构至关重要。在存在解剖变异的情况下，使用超声作为填充剂注射的指南为注射器提供了额外的安全措施。通过超声引导治疗（即使用透明质酸酶）可以逆转不良事件。尽管超声引导下的填充剂注射仍处于起步阶段，本文中概述的技术仅限于少数病例，但目前的证据似乎很有希望，并可能产生将超声纳入不良事件预防和治疗管理方案的标准做法。

参考文献

 1. Jung JY, Choi H, Han SC, Wanitphakdeedecha R, Luo Q, Zhou L, No JI, Jang WE, Kim HJ. Recommendations on Ultrasound-Guided Hyaluronic Acid Soft Tissue Augmentation of the Upper Face in Asians. J Cosmet Dermatol. 2025 Jan;24(1):e16759. doi: 10.1111/jocd.16759. PMID: 39740068.