并发症合集 | 玻尿酸注射后眼部假性肿瘤

眼眶周围区域可能是最重要的美学单位之一，在衰老的过程中，眼部的衰老和容量流失可以说是初老症状的重要表现。近年来，玻尿酸填充剂注射已被越来越多求美者接受，逐渐成为时下流行的非手术面部美化手段之一。理想的填充剂应该是非免疫原性的、生物相容性的、稳定的、持久的、并发症最少的。随着真皮填充剂的普及，填充剂或注射相关的不良反应也随之增加。

早发不良事件（注射后数小时至数天）包括注射部位反应、过敏、感染、异物肉芽肿和血管栓塞，而迟发不良事件（注射后数周至数年）包括异物肉芽肿和皮肤色素异常或疤痕。皮肤填充剂注射后以眼眶假性肿瘤为表现的延迟性眶周反应鲜有报道。来自台湾的眼科医生Tzu-Yu Hou等，对6例接受眼周透明质酸填充剂注射的出现假性肿瘤的患者进行了报道。

共有6名患者（2男4女）在注射透明质酸填充剂后出现眶周炎症（见表1）。5名患者（病例1-5）注射了瑞蓝（Q-med AB，瑞典乌普萨拉），1名患者（病例6）注射了海德美斯HYADERMIS（Blink，SciVision Biotech Inc.，台湾高雄）。

表1

患者平均年龄为53.8岁（49-58岁），从注射透明质酸到发病的平均时间为14个月（4-36个月）。所有患者均出现眶周肿胀，其中4例（病例1、3、5、6）出现可触及的眶周肿块。没有患者接受活组织检查，因为在随访期间，所有病人对全身皮质类固醇都表现出肯定的效果，没有复发。每位患者具体情况如下。

案例1

54岁男性患者，在接受透明质酸填充剂注射治疗双侧上眼睑凹陷和泪沟4个月后，出现双侧眼睑和脸颊弥漫性肿胀，并伴有左侧上眼眶和双侧下眼眶周围可触及的肿块（见图1）。

未发现突眼、复视、疼痛或视力丧失。无发热、全身疾病或过敏性疾病史。CT显示，双侧眶周区和面颊的模糊软组织增多（见图1）。

实验室调查显示血清免疫球蛋白G4（IgG4 167 mg/dl；正常范围3.9-86.4mg/dl）和总免疫球蛋白E（IgE，793ku/l；正常范围<200ku/l）水平升高。每日口服强的松龙20毫克（0.3毫克/千克/天）。经过10天的治疗，患者康复（图1）。在73个月的随访期内没有复发。

案例2

54岁男性患者，左上眼睑下垂1天，无眼球突出、复视、疼痛、视力减退或神经功能缺损。眼部检查显示双侧眶周肿胀，尤其是左上眼睑（图2）。

眼球运动正常。脑磁共振成像（MRI）显示软组织密度增强，尤其是左上眶周（图2）。实验室结果不显著（见上表1）。四个月前，他接受了一个透明质酸填充剂注射在两侧眼周区域。患者静脉注射甲基强的松龙，每日250毫克（4毫克/千克/天），持续3天，然后临床症状迅速缓解（图2）。

口服皮质类固醇逐渐减少，在63个月的随访期内没有复发。

案例3

58岁女性患者，双眼眶周肿胀，左上眼睑下垂10天，无眼球突出、复视、疼痛或视力减退。左眶上缘可见一实性肿块。眼眶CT扫描显示双侧眶周软组织增强，左上节前肿块。实验室结果不显著（见表1）。

患者于三年前接受透明质酸填充剂注射治疗双侧上眼睑凹陷和撕裂槽。每日口服甲基强的松龙16毫克（0.3毫克/千克/天）。在随后的两周内观察到明显的临床疗效。10周随访无复发。

案例4

52岁女性患者，表现为双侧眶周肿胀，右上眼睑下垂数天，无眼球突出、复视、疼痛或视力减退。眼球运动正常。实验室结果不显著（见表1）。未获取图像。

患者在就诊前两年接受了双侧眼周上区的透明质酸填充剂注射。每日口服甲基强的松龙8毫克（0.15毫克/千克/天）。一周后，观察到明显的临床缓解。在32个月的随访期内没有复发。

案例5

49岁女性患者，在没有眼球突出、复视、疼痛或视力丧失的情况下出现双侧眶周肿胀10天。右眶下区可见肿块。眼球运动没有受到影响。实验室结果不显著（见表1）。

CT扫描显示软组织密度增加，尤其是右眶下区。患者于术前4个月接受双侧泪沟透明质酸填充剂注射。每日口服甲基强的松龙24毫克（0.3毫克/千克/天）。在三天内症状迅速缓解，在一个月的随访期内没有复发。

案例6

一位56岁女性，表现为双侧眶周肿胀，左下眶周可触及肿块达一个月，无眼球突出、复视、疼痛或视力减退。

CT扫描显示软组织密度增加，尤其是双侧眶下区。眼球运动正常。实验室结果不显著（见表1）。患者在就诊前一年接受了双侧眼周上区的透明质酸填充剂皮下注射。每日口服甲基强的松龙16毫克。一周后，观察到明显的临床缓解。6个月随访无复发。

讨论

本报告6例眼周注射透明质酸后眼眶周围发炎，临床及影像学表现与眼眶假性肿瘤相似。早在2015年，就有一例骨关节炎患者关节内注射透明质酸填充剂后的出现反应性假瘤。特发性眼眶炎，又称眼眶炎性假瘤，是一种良性的眼眶非感染性炎症过程，无明显的局部或全身原因。根据病史、临床病程、皮质类固醇治疗反应进行诊断，实验室检查来排除感染、肿瘤和其他眼眶疾病。眼眶炎性假瘤患者中，有些与IgG4相关疾病（IgG4 RD）有关。病因尚不清楚。感染、免疫介导的过程甚至创伤都被提出。

在本研究中，透明质酸填充剂注射可能使患者易患眼眶周围炎症。据以往报道，透明质酸填充剂可引起过敏反应和肉芽肿性异物反应。Nathoo等人和Mosleh等人报告了几例在透明质酸填充剂注射1-6年后出现迟发性眼周肿胀和/或肿块。组织病理学检查显示大部分病例有异物肉芽肿。治疗方法包括皮质类固醇注射、透明质酸酶溶解和手术切除。在目前的研究中，没有进行活检，因为所有的病例对全身皮质类固醇都是有效的。Turkmani等人报告了14例在流感样疾病后先前注射透明质酸填充剂部位出现疼痛性面部肿胀的病例。

Tzu-Yu Hou医生认为，透明质酸填充剂的这种迟发反应与IV型超敏反应有关，这种迟发反应可能是由透明质酸填充剂与全身感染之间的免疫相互作用引起的。本研究中的6个病例是独一无二的，因为它们都没有先前的疾病。尽管透明质酸是一种可吸收的填充剂，维持时间约为6个月，但透明质酸注射剂可能通过创伤机制或对透明质酸填充剂中蛋白质污染物（透明质酸交联分解的副产物）的免疫反应引发眶周炎症，或注射过程中污染的细菌产物也可以导致。透明质酸填充剂可能会被人体识别异物，可诱发浸润性假瘤。虽然发病机制需要进一步研究，但临床医生和患者应认识到这一潜在的不良反应。

参考文献

Hou TY, Kau E, Tsai CC. Delayed periorbital inflammation presenting as orbital pseudotumour after hyaluronic acid dermal filler injection [published online ahead of print, 2020 Apr 23]. Clin Exp Optom. 2020;10.1111/cxo.13073. doi:10.1111/cxo.13073