Stroke: 脑小血管病负担会改变双联抗血小板治疗效果吗？

当医生面对急性轻型卒中或高危短暂性脑缺血发作患者时，双联抗血小板治疗（阿司匹林联合氯吡格雷）一直是临床决策的重要选择。但一个关键问题长期困扰着临床实践：那些合并脑小血管病（CSVD）影像学标志物的患者，是否会对治疗产生不同的反应？最新发表在《INSPIRES试验》的事后亚组分析给出了令人安心的答案。这项覆盖中国222个医疗中心、历时4年完成的大型随机对照试验发现，无论患者CSVD负担轻重，双联抗血小板治疗的获益风险比保持相对稳定。

CSVD作为常见的脑血管病变，其影像标志物在人群中检出率居高不下。从腔隙性脑梗死、脑白质高信号到血管周围间隙扩大，这些看似微小的改变实则可能影响脑部微循环功能。研究团队采用改良版CSVD评分系统（排除微出血因素），将5126名受试者分为CSVD评分0-2分和≥3分两组。值得注意的是，约41.6%的患者属于高负担组（CSVD≥3分），这一比例凸显了临床实践中合并CSVD患者的普遍性。通过90天随访发现，高负担组患者卒中复发率确实呈现数值上的升高（9.10% vs 8.05%），但出人意料的是，其中度至重度出血风险反而更低（0.56% vs 0.80%），这种矛盾现象暗示着CSVD可能通过复杂机制影响脑血管自动调节功能。

深入分析治疗反应时，研究团队采用了考克斯比例风险模型进行交互作用检验。结果显示，双联抗血小板治疗在两组患者中降低卒中复发的相对幅度惊人地相似：CSVD 0-2分组风险比降低22%（校正后HR=0.78），而CSVD≥3分组也达到18%降幅（校正后HR=0.82），两组间交互作用P值高达0.84，完全不存在统计学差异。这种一致性在出血风险方面同样得到印证——双联治疗使两组出血风险升高约2-3倍（CSVD 0-2分：HR=2.83；CSVD≥3分：HR=2.13），但组间差异仍无统计学意义（P=0.68）。这些数据强烈提示，CSVD负担程度不太可能成为双联抗血小板治疗疗效的修饰因子。

从临床转化角度看，这项研究具有重要的实践价值。传统观念认为，CSVD患者由于血管壁结构改变，可能对抗血小板药物产生异常反应。但本研究证实，即使是存在明显CSVD影像学改变（评分≥3分）的患者，其从双联治疗中获得的相对获益与低负担患者相当。这为临床医生制定治疗方案提供了循证依据——在评估轻型卒中或高危TIA患者的抗血小板策略时，CSVD负担可能不应作为决策的关键考量因素。当然，这并不意味着可以忽视个体化评估，毕竟高CSVD负担患者绝对卒中风险更高，需要更全面的风险评估。

原始出处：

Li H,  et al. Does the Burden of CSVD Modify the Efficacy of Dual Antiplatelet Therapy? A Post Hoc Analysis of the INSPIRES Trial. Stroke.
2025 Apr 7. doi: 10.1161/STROKEAHA.124.049826.