J Orthop Traumatol：髌上入路髓内钉治疗胫骨骨折导致急性骨筋膜室综合征的发生率研究

胫骨干骨折约占成人骨折的2%。急性骨筋膜室综合征(ACS)是一种潜在的破坏性并发症，据报道在1.2-11.4%的胫骨干骨折中发生。ACS是一种具有破坏性的终末性疾病，在这种情况下，肌肉间室的压力[室内压力(ICP)增加]可能导致肌肉和神经崩溃，长期预后很差。ACS的危险因素包括男性、开放性胫骨骨折、高能外伤、膝关节脱位、年龄小于55岁、同条腿血管损伤、损伤严重程度评分(ISS)>16、多发伤。肢体肿胀，由损伤本身引起，可导致下肢所有四个肌室的ICP增加。此外，骨折的手术治疗会进一步加剧颅内压，从而导致严重ACS的发展。从ICP升高到ACS发展的破坏性级联是由室内血流量减少、进行性缺血和缺氧引起的，如果不及时治疗，最终会导致肌肉和神经坏死。

ACS在下肢的症状包括剧烈疼痛、神经麻痹、感觉异常和膝关节远端麻痹，以及动脉供应不足。ACS的诊断主要基于临床对症状的估计，但ICP的测量可以作为决策的支持。治疗ACS的金标准是立即对所有四个肌室进行筋膜切开术，通常在骨折初始稳定期间进行。筋膜切开术通常采用双切口技术，但也可采用单切口技术。筋膜切开术后的皮肤闭合可以直接进行，也可以采用分厚皮肤移植物进行。胫骨干骨折后ACS和筋膜切开术并发症风险较高，功能预后较差。筋膜切开术会影响骨折愈合过程，导致愈合时间延长，延迟愈合或不愈合率增加(55%对17.8%)。在延迟ACS诊断的病例中，据报道，11例患者中有10例存在持续的问题，如感染、感觉缺陷、肌肉无力和挛缩。目前，扩孔髓内胫骨钉(reamed intramulary胫骨nail, IMN)是稳定胫骨干骨折的标准方法。常用和广泛报道的手术技术是通过髌下(IP)或髌上(SP)入路进行的。此外，外侧或内侧髌旁入路也可以使用。根据芬兰卫生保健护理登记，在过去18年中，胫骨骨折内钉的发生率约为每年10/10万人。

髌下内固定采用仰卧位，膝关节深度过伸，以适应胫骨钉的适当进入。骨折复位是通过跟骨牵引实现的，通过跟骨将k针连接到牵引台上。相反，髌上内固定是在膝关节完全伸展或仅在20-30°弯曲时进行的。通过辅助操作人员直接拉动肢体实现骨折复位。当牵引的强度和持续时间可以在手术中改变时，这种牵引方法可能被认为是更温和的。根据最近的研究和荟萃分析，SP IMN与IP IMN相比具有多重优势。与IP技术相比，这些优势包括更短的透视时间，更少的膝关节前侧疼痛，更好或相似的膝关节功能恢复，更准确的骨折复位。然而，手术时间、出血量、膝关节感染率、不愈合率和闭合复位率似乎没有明显差异。有证据表明，在髓内钉治疗胫骨骨折时，跟骨牵引ipimn技术可导致ICP增加。损伤本身和牵引的使用可能共同增加ACS的风险。也有人认为，在IP技术中，腿的深固定位置可能会通过损害静脉引流而导致ICP增加。此外，受伤肢体的静脉流出也可能受到腘窝支持的影响，腘窝支持通常是在使用指关节钉技术时获得适当牵引的必要条件。牵引，固定的膝关节位置和腘窝支持在IP IMN技术中可能被认为是ACS发展的主要围手术期危险因素。

本研究的主要目的是比较SP IMN和IP IMN技术在治疗胫骨干骨折中对ACS进行围手术期和术后筋膜切开术的比率。

方法：纳入2007年10月至2020年2月期间连续614例胫骨骨折患者的IMN治疗。IMN入路由外科医生决定。髌骨下内固定术时，膝关节处于深扣位，有或没有跟骨牵引。髌上内固定术采用直位或半固定位。筋膜室综合征的诊断是基于临床分析，但对一些患者，使用连续的筋膜室压力测量。主要结果是筋膜切开术治疗围手术期和术后筋膜室综合征的发生率。

流程图

纳入研究的患者的社会人口学和临床细节

根据AO/OTA分类的裂缝类型

损伤的机制

结果：共纳入513例髌下IMN和101例髌上IMN。患者平均年龄(髌下技术)为44.7岁，(髌上技术)为48.4岁。应用髌下技术治疗的患者中有138例(27%)出现高能外伤，应用髌上技术治疗的患者中有39例(39%)出现高能外伤。髌上组(101例)无术后上腔室综合征行筋膜切开术。在髌下组(n=513)中，67例患者需要行筋膜切开术，围手术期31例(6.0%)，术后36例(7.0%)。筋膜切开术的发生率(0/101 vs 67/513)差异有统计学意义(p<0.001)。在实验组之间，骨折形态和患者人口统计学没有显著差异。

结论：髌上入路优于髌下入路治疗胫骨干骨折。髌上技术的围手术期和术后间室综合征发生率和筋膜切开术的必要性显著降低。髌下IMN技术引起围手术期或术后急性筋膜间室综合征发生率增高的主要原因可能与患者手术时的体位有关。

原始出处： 

Essi E, Honkonen;  Jussi P, Repo;  Heidi, Lehtokangas; Suprapatellar tibial fracture nailing is associated with lower rate for acute compartment syndrome and the need for fasciotomy compared with the infrapatellar approach.J Orthop Traumatol 2024 Jan 28;25(1):5