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重大教训!患者死亡,紧盯“医方未按规定写病历”上告法庭,医方竟担责70%,赔偿42万元!主任警告:病历不好好写,遇到官司有你赔的

2025-04-07 梅斯头条 MedSci原创 发表于上海

患者

患者诊所治病,突发昏迷

家属放弃治疗,患者死亡

事后家属竟然要求诊所赔偿64

教训太大了,真是没想到,遇到医疗纠纷的官司,患者只需盯着“医生书写病历不规范”这一点,就能稳占上风……

近期,一则有关“病历书写不规范”而赔偿巨款的案件在网上疯狂,令人唏嘘。

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根据案由显示,2022415日,高某因高血压发作,前往某市某区某中西医结合诊所,经大夫诊断后,开具了含有天麻素、甘露醇、曲克芦丁、川穹嗪的生理盐水注射液注射治疗。

在连续输液五天后,419日,高某在输液过程中突然昏迷,送往市医院紧急救治。昏迷多日后,高某于20225719时在家中去世。

患者去世后,其家属将诊所告上法庭,要求被告赔偿总计646075.88元。

面对控告及赔偿要求,医方做出了辩解。

医方认为,高某就诊期间诊所大夫护士及时问询其身体状况,高某均正常回应身体无碍,显然诊所的诊疗过程是符合诊疗规范的,这一点卫健委对本案相关信访答复也可以明确,卫建委针对信访对诊所进行了监督检查,查明本案并非医疗事故纠纷,诊所的诊疗过程符合规范。

由于自身疾病原因,高某419日突然身体不适,诊所立刻拨打120急救电话,将其送往医院抢救并予以人道救助。诊所在正常的诊疗过程中,患者健康状况变化后采取了适当措施,使得患者得到及时救助,非但没有过错,反而提高了患者被救治的成功率。

2022420,市医诊断中记载高某患有急性大面积脑梗死、高血压病3级(极高危)、肺部感染、脑动脉狭窄或闭塞、电解质紊乱、高尿酸血症、消化道出血、昏迷等症状,病情危重。入院后其得到有效治疗,但仍未完全脱离危险。

医院多次向家属交代其随时可能出现呼吸心跳骤停危及生命,在此情况下,高某家属竟然强烈要求自动出院,从而导致高某没有继续得到有效治疗。

20224217时高某出院直至202257日死亡,其家属再也没有前往任何医疗机构对高某进行继续治疗,其行为简直毫无孝道,令人发指。

高某自20137月开始就有脑梗死、高血压、冠心病史,至死亡已十年之久,有记载的治疗就有55余次,其中还有脑卒中记录。

2022317日晚,高某急诊就诊某市某某医院,其拒绝头CT及MRA,拒绝动脉取栓评估。

当时,医院告知高某可能存在大血管闭塞,严重时偏瘫危及生命,后果自担。病例记载,患者要求离院,院外继续静脉液体治疗,医院告知病情不稳定,院外治疗后果自负,密切观察,变化随诊。

针对以上种种证据被告的诊所做出综合评述:

高某到被告诊所治疗前一个月病情就已经非常严重,且执意拒绝治疗。高某在医院的用药与被告诊所的用药相同,更说明被告的诊疗及用药无过错,也不存在违约行为。故请求法院驳回原告的全部诉讼请求。

医方未按规定写病历

担责70%,赔偿42万元

尽管诊所给出了逻辑严密的证据,以证明自己无错,但家属认为高某是在诊所昏迷的,坚持要求诊所赔偿。

法院要求鉴定结果,鉴定机构认为,高某未行尸检明确死亡原因,我机构无法分析判断医疗过错与死亡后果之间的因果关系,该鉴定要求超出本机构技术条件和鉴定能力,我鉴定所决定不予受理此次鉴定委托。

就在案件僵持不下时,家属突然表示“诊所写的病历不规范”,并进行了信访。

随后,某市某区卫生健康委员会查明,中西医结合诊所在2022415日至2022419日对患者高某高血压病症进行治疗过程中,未按照《病历书写基本规范》第十四条“门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成”的规定填写病历资料,对该诊所予以警告、罚款人民币50000元的行政处罚。

由于未曾尸检,难以明确死亡因果关系,诊所又有无过错的证据,案件的结局本来是偏向医方的,但从此刻开始,患方紧盯“诊所病历书写不规范”这一点,患方在案件中开始占据上风。

众所周知,由于诊所和医院不同,诊所的病历书写都较为随意,这是很大的漏洞。

最终,法院认为:

本案中,高某到被告某诊所治疗高血压病,被告某诊所的医务人员为其提供诊疗服务,制定并实施了输液治疗的方案,但被告某诊所的医务人员没有按照《病历书写基本规范》规定填写病历资料。同时没能尽到相应的诊疗义务,导致高某在治疗过程中不但没能缓解病症,还导致病情加重、昏迷

高某被送到某市某医院治疗后,被诊断为大面积脑梗死(双小脑、右枕、左颞枕、左侧后脑、脑干),肺部感染,高血压症极高危,脑动脉狭窄或闭塞,直至死亡的后果。该后果固然有高某自身疾病的原因,但被告某诊所仍应对损害结果承担主要责任。

2024年,经过长达2年的时间,法院做出了判决:被告某诊所承担70%的责任,赔偿422012.22元。

还敢不好好写病历吗?

三甲主任:病历是最重要的法律文书,

不好好写,遇到官司有你赔的

去年,北京一名外科主治医生曾发文吐槽,他表示:“今天差点累死!抢救完了病人,6小时内必须要写完病历,歇都不能歇,要累倒医生吗?现在医院要求几小时内必须写完医疗文书,这些规定到底是谁提出的?为什么不体谅我们一点!

现在笔者就告诉你,为什么要尽快把病历写出来,为什么对待病历不能马虎。

2010年,原卫生部印发《病历书写基本规范》,对门(急)诊病历、住院病历的书写和完成时间等内容进行了规范。同时,该文件强调病历的书写必须要客观、真实、准确、及时、完整、规范。

该《规范》要求,门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成;入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成;首次病程记录应当在患者入院8小时内完成;主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成;抢救记录应当在抢救结束后6小时内完成……

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对此,原卫生部给出了解释:病历是医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像等资料的总和,是确定诊断及制定治疗和预防措施的客观依据,同时也是医疗纠纷处理和医疗损害鉴定的重要依据;在任何医疗纠纷中,病历都是重要的第一手法律材料。

可以想一想,上文中的案件中,诊所具体有什么过错吗?还真是难以说明白!诊所输的液体和医院里输的都一样;诊所的医护人员也向患者询问了有无不适,尽到了医疗问询的责任;患者昏迷后诊所也第一时间帮助转运到了医院,如此,诊所做的还不够吗?

诊所唯一的疏漏可能就是“病历书写不规范”,可能是写的不及时,也可能是患者的病情信息写的不详细,不过这些都是诊所的通病。

真的怕了,真的没想到“病历书写”居然那么重要,竟然可以影响到一个案件的走向。

对此,河南某三甲病案室一名工作人员指出:“就算病历书写不规范,也不应该承担70%的责任,太重了!你要知道这个患者在诊所输液前一个月,就被医院告知可能存在大血管闭塞,但他就是不愿意在医院治疗,后面去诊所输液,恰巧昏迷了,诊所也是倒了大霉!而且,最重要的,患者在市医院昏迷期间,还未脱离生命危险,他的家属竟然不治了!竟然拉回家了!这才是导致高某死亡的关键因素吧?这样的家属竟然还敢回过头来向诊所索要赔偿,实在没有天理!

福州某三甲神内主任则认为:“就算诊所无明显过错,最后还是要赔钱,足以可见,做为最重要的法律材料,你没有病历,或者病历不规范,那你就是犯了原罪!像这个案件,病历是最重要的法律文书,你不好好写,遇到官司有你赔的!我曾经看到另一个案子,一家诊所未对患儿书写病历,只是简单开具处方,患儿出现了伤亡,法院认为该诊所具有重大过错,赔了120万。”

这个教训太大了,有此先例,你还敢不写病历、不规范书写病历吗?

必须反复重申,到现在,仍有很多门诊医生在诊疗过程中不规范书写门诊病历,甚至不书写病历,特别是一些规模较小的中西医诊所、社区卫生站、乡镇医院,这些卫生机构的少数医生在整个行医生涯中从未规范书写过病历,只开处方,活脱脱一江湖郎中。

不要再侥幸了,不书写病历、不规范书写病历,患者如果出现了问题,自找苦吃的只能是你自己。

撰文 | 阿拉斯加宝

编辑 | 阿拉斯加宝

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