对话大咖 | 陈俊强教授谈中国食管鳞癌治疗的创新之路与科普实践

陈俊强教授：我国食管癌发病率高，由于食管癌早期症状隐匿，就诊时多为中晚期，放疗、化疗及手术为其主要治疗手段，食管鳞癌治疗方案的制定主要依据欧美国家循证医学的证据（国际标准方案）。由于东西方患者在发病原因、发病部位及组织病理等不同（与欧美国家70%左右为食管腺癌不同，我国90％以上为食管鳞癌）。临床实践中的治疗方案存在较大争议，且患者之间亦存在明显的个体差异，导致肿瘤放疗敏感性、预后及正常组织损伤差异巨大。如何进行食管鳞癌个体化精准治疗，提高疗效，减轻不良反应，是食管癌治疗的难点和热点。针对以上问题，本项目组历经25年开展了系列研究，率先探索并建立了一套适合基于放疗的中国人食管鳞癌精准综合治疗的科学、可行的治疗体系，并在临床上推广应用。

创新点一：首次系统揭示了中国人群食管鳞癌基因谱的特点，中国人与白人患者基因谱明显不同。

中国患者的放射抵抗基因TP53和NFE2L2突变明显比白人更常见。尤其NFE2L2基因通路，它参与抗氧化作用，可能是中国人食管鳞癌的发生发展和放射抵抗的重要因素。首次发现肿瘤放疗增敏过程可以通过纳米探针产生过量活性氧自由基（ROS），引发肿瘤细胞凋亡过程，为降低放疗抵抗和研发新型放疗增敏剂提供了重大科学依据。

创新点二：建立了精准治疗的技术优化，适合中国人的食管鳞癌根治性放化疗新方案

1、首创食管鳞癌“累及野”放疗技术，优化放化疗方案

食管鳞癌的传统放疗靶区除了照射食管病灶外，同时预防性照射尚未转移的区域淋巴结（大野），放疗副反应如肺炎和食管炎等非常严重，限制放疗剂量的提升。我们大样本分析放疗后主要失败原因是食管病灶复发，预防照射区域的淋巴结转移少见。项目组根据中国患者的耐受情况，设计更加符合食管鳞癌转移规律、契合 UICC^8th分期系统、新的食管鳞癌淋巴结CT 分区系统。率先在国际上开展适合中国人特点“食管鳞癌适形放疗的累及野照射技术（小野）”的前瞻性多中心Ⅲ期临床研究，“累及野”核心技术即照射野小、放疗剂量高和同步化疗剂量小；放疗总剂量 61.2 Gy/34 次（国际标准 RTOG 为 50.4 Gy/28 次），同步化疗顺铂和氟尿嘧啶的剂量为国际标准 RTOG 方案剂量的 2/3。结果发现：“累及野”放疗技术获得了历史最好的40个月的中位生存期和40%的5年生存率，放疗副反应明显减少，患者耐受性好，疗效明显好于国际标准RTOG方案的14个月的中位生存期和25%的5年生存率。

2、率先研究食管肿瘤运动规律，开展精准放疗新技术

在放疗期间由于器官的运动，导致食管肿瘤的漏照而影响疗效，项目组率先应用4维CT成像技术，记录食管肿瘤运动规律，并测定了肿瘤边缘的运动参数，确定了最佳肿瘤定位参数，为食管癌精准放疗提供理论依据。

创新点三：建立降低食管鳞癌放疗抵抗的新技术，明显提高生存率

1、首创食管鳞癌 “后加速”放疗技术，显著降低了食管鳞癌对放疗的抵抗

在临床实践中发现国际标准常规分割的放疗方案，到第 4 周左右时，残留的肿瘤干细胞会加速再增殖，这是放射抵抗形成的主要原因。项目组设计了“后加速” 方案：后半程加速照射抵消了肿瘤干细胞的后程加速增殖，提高了放射敏感性。

2、首次研发了纳米复合材料放疗增敏剂，显著降低放疗抵抗

针对临床乏氧肿瘤严重制约放疗疗效的瓶颈问题，项目组在国际上首次研发了基于高原子序数金属纳米材料的新型放射增敏剂，能够增长X 射线剂量瘤内滞留时间，提高放疗时肿瘤区域的活性氧（ROS）产生水平，抑制放疗杀伤的肿瘤细胞 DNA 的修复，从而增加肿瘤细胞的放射敏感性。

创新点四：首次创建了放疗标志物分子成像新技术，指导精准放疗

项目组通过建立食管癌放疗效果标志物凋亡酶的产生量与放疗疗效之间的关联机制，对肿瘤放疗增敏效果的实时监测。相比临床常规CT等对放疗效果的评价起码需要2周左右，基于活体分子成像的治疗效果评估只需要1天左右，显著缩短了疗效评估的时间。实现了从分子水平全程实时检测放疗效果的技术，对于及时调整和优化放疗方案，指导食管癌精准放疗具有重大的临床意义。

创新点五：确定了食管鳞癌术后预防性放（化）疗的适应症和术后放疗靶区范围

1、食管鳞癌术后放（化）疗适应症研究

食管癌术后失败主要原因是复发和转移。由于淋巴结清扫范围、淋巴结转移个数及转移区域等的不同，国际上前瞻性研究食管癌术后预防性放（化）疗价值充满争议，需要进一步研究。项目组对全球最大样本的3718例首次治疗行食管鳞癌根治术患者，其中包括1715例三野淋巴结清扫根治术，进行了系统分层分析，首次确定了食管鳞癌手术中淋巴结清扫的彻底性与术后预防性放疗适应症存在关系。已行颈部淋巴结清扫的三野清扫术患者，有3枚或以上阳性淋巴结需行术后放疗。但对颈部淋巴结未清扫的二野清扫术患者，有1枚或以上阳性淋巴结的就需行术后放疗。并根据临床特征，首次构建食管癌术后放疗适应征的模型，可以更精确鉴定出术后放疗的获益患者群。对淋巴结转移阳性食管癌根治术后患者，在术后放疗基础上联合化疗，率先发现能进一步提高生存率。

2、食管鳞癌术后放疗靶区研究

传统的术后放疗靶区范围大，毒副反应重，患者难以耐受，能否精准的缩小放疗靶区需要明确。项目组对术后局部失败模式进行分析，率先发现解剖关系复杂，难以彻底清扫的双锁骨上区、中上纵隔（1 区、2 区、4 区和 7 区）淋巴结引流区是术后淋巴结复发最多见的部位。并进行术后放疗靶区只包括 1 区、2 区、4 区和 7 区的淋巴结引流区（小野）与传统的双锁骨上区、全纵膈及腹腔的淋巴结引流区（大野）的对照研究，结果发现：大小野两组的局部控制率和生存率无差异，但小野放疗毒副反应明显减轻，生存质量好，首次提出术后放疗精准靶区。

陈俊强教授：总结中国食管鳞癌的特点，主要有以下几点：

一是高发病率与死亡率：我国食管癌发病人数占全球 50%以上，根据国家癌症中心 2024 年发布，食管癌发病率居恶性肿瘤第七位，死亡率居第五位，对国民健康威胁严重。

二是发病有很强的地域性：高发区主要分布在河北、河南、山西和山东交界的太行山脉地区；江苏北部地区、湖北和安徽交界的大别山地区；四川北部地区、新疆的哈萨克地区；福建和广东的东南沿海地区；

三是发病原因：热饮热食是食管鳞癌最重要的危险因素之一，反复的热刺激可能导致食管黏膜上皮细胞异型性增生，增加转变为食管鳞癌的风险。

四是发病部位：我国食管鳞癌的发病部位以食管胸段为主。

五是预防癌前病变：改变过热饮食、吃刺激性或过快粗糙的食物等不良生活习惯，积极治疗如慢性食管炎、食管息肉、食管溃疡、食管白斑、返流性食管炎等疾病，可以预防或延缓癌症发生。

陈俊强教授：放疗在食管鳞癌的治疗中占据着重要的地位，对于局部晚期无法手术食管鳞癌患者，可以进行根治性放化疗。对于可手术局部晚期食管鳞状细胞癌，新辅助放化疗可以缩小肿瘤体积，提高手术的完整切除率和生活质量。对于手术后残留病灶或手术后淋巴结阳性患者，术后放化疗可以消灭潜在的微小残留病灶，可以降低局部复发风险，改善患者的生存率。对于广泛转移的晚期患者，放疗可以作为姑息性治疗，减轻症状，提高生活质量。不愿意手术或年老体弱、重要器官有疾病、不适合手术的特殊人群，也可以进行根治性放疗。此外，对于局晚期食管鳞癌患者，新辅助放化疗联合免疫治疗后肿瘤明显缓解者保留器官的治疗方案正在成为治疗的研究热点，提供了新的治疗策略，并有望改变临床实践。

总之，放疗是食管鳞癌治疗中的一个重要手段，可以单独使用，也可以与手术、化疗、免疫治疗等其他治疗方法联合使用。我们优化的治疗方案，特别是在精准放疗方面，我们已经取得了显著的成果。按照国际标准，5年生存率中位生存期为14个月，而我们达到了40个月，这是一个明显的提升。同时，5年生存率也从25%提高到了40%。这不仅仅是生存期的延长，还包括放射损伤的减少和生活质量的提高。例如，放射性肺炎和放射性心肌炎的发生率明显降低，因为我们能够更精准地定位放疗靶区。

对于如何在使用放疗时既精准又减少损伤，我们有一些建议。目前，食管癌放疗中最主要的并发症是放射性食管炎。由于食管肿瘤的治疗不可避免地会涉及到正常食管组织，导致食管神经损伤和疼痛。我们的经验是让患者饮用生的茶籽油，这种油在超市就可以买到。茶籽油具有抗氧化作用，可以帮助修复放疗损伤，并促进食管的恢复。茶籽油的润滑作用可以减少食物在食管中的摩擦，从而减轻症状。

我们发现，使用茶籽油后，患者的食管保护得更好，食管溃疡和炎症得到缓解。此外，茶籽油还能促进黏膜修复，加速放射损伤和肿瘤的愈合。因此，我们建议患者在放疗期间以及放疗结束后继续饮用茶籽油，这有助于他们更好地恢复。

陈俊强教授：我既是临床医生，也是患者家属，我深刻体会到医生必须具备过硬的技术和医者的责任感，这是从事医疗工作的最基本要求。技术是医生的立身之本，而责任感则是确保患者得到妥善治疗的关键。

近年来，尽管我们在医疗技术方面取得了一些进展，但患者数量并未减少，这也让我意识到预防工作的重要性。因此，我发起了CACA指南中国行暨“关怀老人 关爱农村”肿瘤康复阳光行大型公益活动，希望在全省（福建省）范围内推广防癌知识。

我们根据各地高发疾病的特点，邀请相关领域的专家进行科普讲座，普及公众如何通过改善生活习惯来预防或延缓肿瘤的发生。通过这样的方式，我们走遍了全省各地，传播防癌意识，帮助人们通过改变不良生活习惯来预防癌症。另外，我们还期望通过教育和引导，让高危人群意识到定期健康体检的重要性，从而实现癌症的早发现、早诊断和早治疗。

此外，我们发现即使医生在治疗上付出了很多努力，患者在治疗后或治疗期间由于缺乏康复知识，也可能导致治疗效果不佳。因此，我们希望“肿瘤康复阳光行”大型公益活动能够改变人们“谈癌色变”的心态，帮助人们从心理上克服对癌症的恐惧，降低恐惧可能对治疗产生的负面影响。同时，关注身体康复、心理康复、营养康复、护理康复、疼痛管理、运动康复以及中医中药康复等多个方面，以期全面提高患者的生活质量，让患者活得更有尊严和活力。

在心理康复方面，我们邀请那些抗癌明星分享他们的经历，这种现身说法往往具有极大的说服力和鼓舞作用。

在饮食方面，网络上流传着许多关于癌症患者饮食的误区，比如不能吃红肉、鸡肉、鸭肉等，导致患者饮食受限，甚至营养不良。因此，我们通过科普教育，指导患者如何合理饮食、如何进行护理、以及如何进行运动等。

对于手术前后的护理，我们会详细讲解患者应该做些什么，比如手术前一天的准备、手术后的护理、如何处理引流管以及饮食建议等，这些都是患者和家属非常关心的问题。

对于放射治疗，我们会解释治疗过程中的各个步骤，包括为什么要做模具固定、穿什么样的衣服等，以确保治疗的精确性。

这个项目不仅得到了政府的支持，还受到了民众的喜爱，并且获得了媒体的广泛关注，从最初的一两家媒体到现在的二十多家媒体参与报道，取得了深远的影响。