孟祥姣教授：质子放疗在食管癌的应用

编者按：2024年国家癌症中心全国癌症报告显示，不管男性还是女性，食管癌发病率均位居全国前10，而放射治疗是食管癌的重要治疗方式之一。山东第一医科大学附属肿瘤医院质子治疗系统自2023年11月1日正式投入临床使用，至今即将迎来一周年庆，值此之际，山东省肿瘤医院孟祥姣教授为大家分享《质子放疗在食管癌中的应用》。

食管癌根治性放疗为什么设置剂量上限

放疗剂量越高，对组织的杀伤作用越强。指南里对食管癌根治性放疗剂量推荐为50.4Gy-59.4Gy，为什么剂量不能无限提高呢，主要是如果提高了放疗剂量，危及器官受量增加，不良反应就会加重，放疗剂量提高带来的获益被不良反应的损害抵消，因此指南推荐的放疗剂量都是根据临床试验的结果，综合权衡疗效与不良反应而确定的。

质子射线的优势与劣势

质子射线最大的优势是布拉格峰，使之可在肿瘤定向爆破，对肿瘤前后正常组织受量低，最大限度保护周围正常组织，从而有效降低心脏脊髓等危及器官受量，减轻短期及长期毒性反应。

食管癌质子治疗适应症：根治性放疗、术前新辅助放疗、术后辅助放疗、部分寡转移食管癌、四期需要姑息减症的患者。禁忌症：穿孔、大出血风险较高患者，体力状况不佳的患者。

食管癌放疗靶区特点：上下范围大；危及器官包括肺、心脏、脊髓、气管；主要不良反应包括、恶心、厌食、进食疼痛、咳嗽咳痰等。大多数食管癌紧靠心脏后面；需要放疗、化疗±手术等多模式治疗。

质子治疗较低的剂量可以同时到达心脏和肺部，而不必在其他方面“牺牲”。

食管癌质子放计划

食管癌适形调强放疗计划

质子放疗往往采用单野、两野设计放疗计划，我们医院质子加速器可实现笔形束适形调强计划，尽可能少穿射危及器官，而光子放疗计划，要想保证靶区适形度和均匀度，常需要多角度多野照射，导致较难降低肺受量、心脏受量。

食管癌质子放疗具体优势如下：显著降低周围正常组织的剂量；可能会降低不良反应及并发症；能够治疗与重要正常器官紧邻的肿瘤；可能实现放疗剂量提升；可以结合其他与光子放疗同时使用不够安全的治疗方式；更多再程放疗的机会；能显著减少重度淋巴细胞降低发生率。

MDACC回顾性分析2007-2014年343例局晚期食管癌患者，接受适形调强 (n=211)或质子放疗 (n=132) ， 质子放疗组有更好的OS，PFS,LRFFS和更少的远处转移。

食管癌质子计划示例，转移淋巴结两个前野，食管病变位于下段，一个前野，一个后野，显著降低心脏受量、和双肺受量。

质子在食管癌再程放疗的优势

放疗是食管癌的重要治疗手段，但一部分患者会出现区域复发，或者既往因其他疾病做过胸部放疗后发生食管癌，需要再次进行放射治疗。质子放疗可降低心肺受量，尤其是能最大可能降低脊髓受量，有利于再程放疗的实施和剂量的提升。2016年《红皮》杂志一项前瞻性研究显示，14例患者食管癌接受再程质子放疗，中位再程放疗剂量54Gy。10例有症状的患者放疗后4例症状消失，3例减轻，1例稳定。中位总生存13月，中位区域复发时间10月。

该例患者使用2个前斜野可以最大程度降低脊髓受量，最大剂量只有6Gy。

 质子进行胸部再程放疗的食管癌患者病例

老年男性，20余年前因“肺癌”行左肺上叶切除术，并行残端及纵隔淋巴结放疗，复发后行上，5年前心脏支架植入术。去年查出食管鳞癌，没有淋巴结转移，没有肺、肝、骨等部位转移，他如果没有肺癌手术史，没有冠心病，食管癌还可以手术治疗。但因为他的特殊情况，身体不能耐受手术。他就诊过的几家医院由于担心光子治疗的副作用而未提出进行放疗的建议。他看到我发布的质子科普视频，希望通过质子放疗获得治愈机会，于是找我咨询，我跟他深入沟通了再程放疗的可行性及风险。

我们医院所有拟进行质子放疗的患者都需要经过多学科讨论，充分评估获益与风险后才可执行。我把他的病情，既往治疗史，既往靶区、剂量及危及器官受量做了幻灯，进行汇报，专家一致认为可进行再程放疗。很快安排了质子放疗定位，画好靶区后，跟物理师沟通了他既往治疗情况，讨论射野角度和危及器官受量。

质子放疗计划：按照根治剂量54Gy评估，脊髓受量25.11Gy，V20 3%,  V5 2% , 心脏平均受量5.49Gy。

心肺脊髓受量都很低，脊髓受量还可以降的更低，但考虑他曾行肺癌手术，要尽可能的降低肺受量，保留肺功能，综合权衡设定的剂量，治疗量达到54Gy，危及器官受量低，患者再程放疗的疗效和安全性都有了保证。

参考文献：

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[2].Fernandes A, Berman AT, Mick R, Both S, Lelionis K, Lukens JN, Ben-Josef E, Metz JM, Plastaras JP. A Prosp ective Study of Proton Beam Reirradiation for Esophageal Cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2016 May 1;95(1):483-487.

[3].Wang X, van Rossum PSN, Chu Y, Hobbs BP, Grassberger C, Hong TS, Liao Z, Yang J, Zhang X, Netherton T, Mohan R, Lin SH. Severe Lymphopenia During Chemoradiation Therapy for Esophageal Cancer: Comprehensive Analysis of Randomized Phase 2B Trial of Proton Beam Therapy Versus Intensity Modulated Radiation Therapy.Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2024.