当妊娠遇上“三红三痛”，能否识破出血热的脓毒症陷阱？

病例摘要 

患者，女，25岁，主诉：“发热7天，全身红疹5天”。

患者7天前夜间无明显诱因出现发热，无咽痛，无咳嗽、咳痰，体温最高40℃，在外院给予青霉素、头孢抗感染治疗，但静脉注射后出现腹部红色斑丘疹，伴恶心、呕吐。

次日皮疹范围扩大、波及全身，伴颜面部浮肿及眼结膜充血，颈部、上胸部皮肤发红，逐渐出现头痛、周身酸痛、呼吸困难症状，为求进一步诊治1天前来广州中医药大学附属第三医院急诊就诊，完善相关检查给予对症处理后以“重症感染、感染性休克”收入院。

发病以来，患者精神、睡眠差，饮食尚可，小便近日偏少，大便无异常，体力下降，体重无明显改变。

既往史

体健。妊娠28+4周。否认高血压、糖尿病、冠心病等病史。否认肝炎、肺结核等传染病史。否认手术外伤史、输血史及毒品接触史。青霉素、头孢过敏。

婚育史、个人家族史

无不良嗜好，曾是一名家具厂文员，孕后回老家休养。否认家族性、遗传性疾病史。

入院查体

T 38.4℃，P 101次/分，R 29次/分，BP 85/49mmHg，神志清楚，查体合作，急性病容，眼结膜充血，颈部、上胸部皮肤发红，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音，心率101次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，腹部膨隆，无压痛。四肢肌张力正常，四肢肌力正常。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

血常规：WBC 45.45×10⁹/L，HGB 123g/L，PLT 13×10⁹/L。

尿常规：尿比重1.015，尿潜血2+，尿蛋白2+。

血生化：TBIL 13.7μmol/L，DBIL 11.2Umol/L，ALT 19U/L，AST 188U/L，TP 44g/L，ALB 20g/L，BUN 11.4mmol/L，Cr 200.7μmol/L，LDH 1164U/L，Na 117mmol/L，K 3.3mmol/L，Cl 90mmol/L。

动脉血气：pH 7.41，PCO₂ 19.8mmHg，PO₂ 82mmHg，BE- 10.6mmol/L。

凝血功能：FIB 2.61g/L，APTT 36.5s，INR 0.97s，D-Dimer 17.64ng/L。血AMY 141U/L，尿AMY（-）。

心电图：窦性心动过速。超声心动图（-）。妇科超声示单活胎。腹部CT：胰腺显示不清，少许积液。头颅CT未见明显异常。

胸部CT：双肺上叶多发增厚的小叶间隔，双侧胸腔积液，双肺下叶节段性膨胀不全，多发感染性病变，肺门增大，双肺内带片状致密影，不除外肺水肿可能（图1）。

图1 胸部CT

诊治经过

入院考虑重症感染、感染性休克、急性呼吸窘迫综合征，给予无创通气、抗感染、丙种球蛋白及对症治疗。

入院1天后诉呼吸困难症状加重，无创呼吸机辅助下氧饱和度下降至90%左右，心率140次/分，行气管插管、有创呼吸机辅助通气，行床边支气管镜检查；第一次床边支气管镜：左右主支气管壁充血，未见新生物。

入院后完善相关检查。肿瘤标志物全套：甲胎蛋白168.3μg/L，铁蛋白7887μg/L。ENA全套：Anti-SS-A阳性。免疫球蛋白G 7.27g/L，补体C3 0.479g/L，补体C4 0.113g/L。ANCA+GBM阴性、非典型病原体阴性、病毒全套柯萨奇病毒B3（+），EB病毒（-），新型布尼亚病毒（-），出血热抗体IgG（+），出血热抗体IgM（+）。

结合病史及临床表现，以及血清学结果考虑“流行性出血热”。

请妇产科、风湿科会诊，风湿科认为暂不支持风湿性疾病；妇产科建议终止妊娠，并请麻醉科及血液科参与。

当晚患者自行娩出1死胎，予以输血等对症支持治疗，患者呼吸机辅助下氧饱和度为95%左右，仍有发热。第二次床边支气管镜：镜下可见广泛出血，吸出血性液。为进一步覆盖病原菌改为美罗培南+莫西沙星抗感染治疗。

治疗期间患者出现双侧气胸及皮下气肿，行胸腔闭式引流。半个月后痰培养为鲍曼不动杆菌，再次调整抗生素。

患者出院前半个月拔除气管插管，改为无创呼吸机辅助呼吸，症状较前明显好转，神志清楚，无发热及呼吸困难。复查炎症指标、肝肾功能、凝血指标均较前好转。出院前5天为鼻导管吸氧。

确定诊断

①流行性出血热；②脓毒症休克；③急性呼吸窘迫综合征；④DIC；⑤肾功能不全；⑥孕28+4周。

病例分析

患者为年轻女性，既往体健，妊娠中晚期，肝肾功能异常，白细胞计数高，血小板低，D-二聚体高，肺部提示双肺病灶，结合患者发热、皮疹病史，考虑重症感染，不除外风湿免疫病可能。

患者经常规抗感染及对症治疗后症状无好转，对于逐渐加重的呼吸衰竭，需考虑有无其他疾病可能，反复追问病史，患者否认蚊虫鼠等叮咬情况，遂进一步完善自身抗体、肿标、病原学检查；出血热抗体IgG（+），出血热抗体IgM（+）。结合患者皮疹发热等症状，诊断流行性出血热。

患者为年轻孕妇，住农村老家休养，发病时间是冬季，急性发热，无明显卡他症状，全身多处疼痛及皮肤黏膜充血症状，有低血压、尿常规异常，考虑流行性出血热可能，进一步确诊待血清学检查结果。

对于妊娠中晚期孕妇要考虑是否终止妊娠等问题，查阅了相关文献资料，特别是孕妇合并流行性出血热的临床资料，因该患者病情危重，且合并休克、DIC，需要终止妊娠，从患者预后来看，这一措施也挽救了患者生命。

流行性出血热一般好发于冬春季，潜伏期一般为2~3周。典型临床经过分为五期：发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期及恢复期。其起病急，有发热（38~40℃）、三痛（头痛、腰痛、眼眶痛）以及恶心、呕吐、胸闷、腹痛、腹泻、全身关节痛等症状，皮肤黏膜三红（脸、颈和上胸部发红），眼结膜充血，重者似酒醉貌，口腔黏膜、胸背、腋下出现大小不等的出血点或瘀斑，或呈条索状、抓痕样的出血点。

一般依据临床特点和实验室检查、结合流行病学资料，排除其他疾病的基础上，进行综合性诊断，对典型病例诊断并不困难，但在非疫区，非流行季节，以及不典型病例确诊较难，必须经特异性血清学诊断方法确诊。

典型患者具有五期经过，部分患者可出现越期表现，一般越期者病情较轻，病程较短。

部分以器官损害为主，有一些特殊的临床表现：发热期：主要表现为感染性病毒血症和全身毛细血管损害引起的症状。大多突然畏寒发热，体温在1~2日内可达39~40℃，热型以弛张热及稽留热为多，一般持续3~7日。并出现全身中毒症状，高度乏力，全身酸痛，头痛和剧烈腰痛、眼眶痛，称为“三痛”。

低血压期：主要为失血性低血容量休克的表现。一般在发热4~6日，体温开始下降时或退热后不久，患者出现低血压，重者发生休克。

少尿期：少尿期与低血压期常无明显界限。

多尿期：肾脏组织损害逐渐修复，但由于肾小管回吸收功能尚未完全恢复，以致尿量显著增多。

恢复期：随着肾功能的逐渐恢复，尿量降至3000mL以下时，即进入恢复期。尿液稀释与浓缩功能逐渐恢复，精神及食欲逐渐好转，体力逐渐恢复。

流行性出血热治疗原则“三早一就”（即早发现、早休息、早治疗，就地于有条件的单位治疗）：

（1）发热期

早期使用抗病毒治疗，常用药物：利巴韦林、干扰素等，对于中毒症状重患者可给予糖皮质激素，早期补液可预防低血压的发生。

（2）低血压休克期

治疗是积极补充血容量，注意纠正酸中毒和改善微循环障碍。补充血容量应掌握早期、快速、适量的原则。争取4小时内血压稳定。选择功能合适的液体至关重要，主要应从电解质、渗透压、pH值以及热量补充四方面考虑，常用液体应以平衡盐为主，切忌单纯输入葡萄糖液。一般按3：1的晶胶比例，先晶体后胶体的原则输注。输液速度主要取决于血压高低，一般先以较快速度推注使血压回升，然后逐步减速并维持24小时以上。

（3）少尿期的治疗

本期主要是稳定机体内环境、促进利尿、导泻和透析治疗，尽早进入多尿期。少尿期患者血液中血浆胶体渗透压仍处于较低水平，患者常伴有高血容量综合征和细胞脱水现象，应该控制过多晶体液的应用，一般每日补液总量为前一天出量加500~700mL。少尿或无尿患者可使用利尿药，如24~48小时仍无尿暂停使用利尿药，可使用导泻治疗。对于少尿大于5日或无尿大于2日，明显氮质血症，严重高血压，合并高血容量综合征等情况可透析治疗。

（4）多尿期治疗

多尿移行期、多尿早期治疗原则基本同少尿期，多尿后期，应补充足量的液体和钾盐，以口服为主，静脉为辅，过多静脉补液易使多尿期延长。

（5）恢复期治疗

应注意休息，增加营养，加强锻炼，定期复查，如有异常及时治疗。

参考文献

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[2] Wang N, Yin JX. [Epidemic process and influencing factors of hemorrhagic fever with renal syndrome: a review]. Zhongguo Xue Xi Chong Bing Fang Zhi Za Zhi. 2021 Dec 14;34(2):200-203. Chinese.