Critical Care Medicine：美国重症医学学会和传染病学会关于评估 ICU 成人患者新发发热的指南

翻译 河北医科大学第四医院 赵聪聪

审校 河北医科大学第四医院 胡振杰

理论基础：发热通常是感染的早期指标，通常需要严格的诊断评估。

目的：本指南是对 2008 年美国传染病学会（Infectious Diseases Society of America and Society，IDSA）和重症医学学会（Society of Critical Care Medicine，SCCM）关于 评估未合并免疫缺陷成年 ICU 患者新发发热的指南更新，现在使用的是推荐分级评估、 制定和评价（the Grading of Recommendations Assessment，Development，and Evaluation，GRADE）方法。

专家组设计：SCCM 和 IDSA 召集了一个专家组对 2008 年成人危重症患者新发发热评估指南进行更新，小组成员包括重症医学的临床专家、制定和评估指南的方法学专家。指南委员会 由 12 位专家组成，他们分别来自重症监护、传染病、临床微生物学、器官移植、公共卫生、 临床研究以及卫生政策和管理领域。所有工作组成员均遵循《美国重症医学学会 /SCCM 标 准操作程序手册》和IDSA的所有利益冲突处理程序。没有行业投入或资金来制定该指南。

方法：我们对每个人群、干预、比较和结局问题进行了系统综述，以确定现有的最佳证据， 对证据进行统计学总结，然后使用 GRADE 方法评估证据质量。我们使用从证据到决策的 框架对建议进行强、弱或最佳实践声明分析。

结果：专家组发布了 12 项推荐和 9 项最佳实践声明。建议使用核心温度监测方法，包括 肺动脉导管、膀胱导管或食管球囊热敏电阻，这些设备的应用以及准确的温度测量对诊断 和管理至关重要。对于没有这些设备的患者，推荐使用口腔或直肠温度，而不是其他不太可靠的温度测量方法，如腋窝或鼓膜温度、无创颞动脉温度计或化学点温度计。除了使用快速诊断检测策略进行微生物学评估之外，还推荐进行包括超声在内的影像学检查。生物标志物被推荐用于协助指导停用抗菌药物。基于数据质量，本指南发布的所有推荐均较弱。

结论：该指南专家组制定了几项危重成人患者新发发热的评估推荐，并承认大多数推荐意见基于薄弱证据。这凸显了在这一问题各个方面快速发展研究的必要性，包括更好的无创方法来测量核心体温，影像诊断的使用，包括分子检测在内的微生物学的进展，以及生物标志物的使用。

专家述评

美国重症医学学会和传染病学会关于评估 ICU 成人患者新发发热的指南

胡振杰 赵聪聪　河北医科大学第四医院

发热是 ICU 成人患者常见的一种症状，其潜在病因范围广泛，包括感染和非感染原因。准确识别感染性发热，开始早期治疗对改善患者的预后至关重要。

本指南是对2008年美国传染病学会（Infectious Diseases Society of America and Society，IDSA）和重症医学学会（Society of Critical Care Medicine，SCCM）关于评估未合并免疫缺陷 ICU 成人患者新发发热的指南更新，旨在对未合并免疫缺陷 ICU 成人患者新发发热进行评估，重点是针对潜在微生物进行病因筛查。

SCCM 和 IDSA 重新召集了一个工作组，小组成员由 12 名来自重症医学、传染病学、临床微生物学、器官移植、公共卫生、 临床研究、卫生政策和管理方面的专家组成。该指南通过系统综述和 GRADE 方法评估了现有的最佳证据，并发布了 12 项推荐和 9 项最佳实践声明。建议使用核心温度监测方法，包括肺动脉导管、膀胱导管或食管球囊热敏电阻。除了使用快速诊断检测策略进行微生物学评估之外，还推荐进行包括超声在内的影像学检查。推荐使用生物标志物协助指导停用抗菌药物。

总体而言，该指南提供了一些建议和最佳实践声明，但也承认其中大多数基于薄弱证据。因此，需要进一步开展研究来改进核心体温的测量方法、影像诊断的应用、微生物学的发展以及生物标志物的使用。

专家述评

ICU 成人患者新发发热的评估

严静　浙江医院

发热是 ICU 住院患者的常见症状之一，流行病学调查研究报道，在所有 ICU 群体中，发热发生率约波动在 22% ~ 68%，取 决于采用的发热定义和研究队列的特征。在临床过程中，发热通常见于感染或继发于其他严重疾病^[1-2]，无论何种情况，早期明确 ICU 患者发热原因对于合理选择治疗方案至关重要，且与患者预后密切相关。

近期重症医学学会和美国流行病学学会针对 ICU 内无严重免疫功能低下成人患者的新发发热评估指南进行了一次更新^[3]。该指南通过 GRADE 方法对每个人群、干预措施、比较和结局问题进行了系统回顾，并发布了 12 项建议和 9 项最佳实践陈述。在对体温监测和是否应该对体温进行控制这两部分建议进行研究时，读者可能需要注意几点事项。

首先，发热在各类研究中有着不一致的定义。但是我们要清楚，发热仅是一种症状，多继发于原发疾病。发热所对机体带来 的影响实际上即是体温升高和体温升高过程中的生理变化对机体的影响，这可能不是 ICU 医生所要关心的重点。我们可以看到， 指南中的研究表明^[4]，对 ICU 非颅脑损伤患者进行常规体温的控制并没有对其在 28 天死亡率、院内死亡率及休克等多方面存在 获益。对于发热的控制目前的研究关注于药物降温以及物理降温。但实际上，不论是药物降温或是物理降温都是对发热本身而言， 并没有针对发热的病因，这就可以解释，为什么在体温对机体的不良影响并没有超过原发疾病对机体影响又或不具有致命性时， 单纯的体温控制并没有对患者结局产生影响。2011 早期研究也指出^[5]，ICU 内患者 24 小时的体温峰值与死亡风险呈负相关，作 者也推测在 ICU 内无免疫功能严重低下的患者群体中，体温升高程度可能与患者自身机体免疫力呈正相关。针对 ICU 患者体温控 制的潜在收益及风险，在 2017 年 Paul J. Young 等的研究中就已经做出期望模型并提出了临床期望^[6]，在临床中，我们可能需要 依据不同患者生理储备以及不同发热程度进行不同的降温干预策略。因此，对于 ICU 内新发发热患者到底是否需要进行降温治疗以及采取何种形式的降温治疗，目前看来不仅需要进一步临床研究，且需要在考虑针对不同疾病以及当前患者身体状况，评估体温控制相关风险及潜在益处后再进行个体化干预。

其次，对于体温的测量。指南中提到了很多的测量方法，并且分别指出了各种体温测量方法的优劣。在实际临床过程中，测量的绝对准确性可能不是我们关注的焦点。体温的监测目的是为了监测患者病情的变化，因此最为恰当的体温监测方法应该是具有可及性、可持续性及稳定性。可及性是指该种测量方法在绝大多数 ICU 病房中可以使用，而非如中心温度测量方法一般在 ICU 内难以使用。可持续性是为了更好地监测患者体温变化及其波动幅度，这也是临床监测体温的首要目的。最后则是其稳定性，由于 ICU 患者通常会因为各种治疗而导致当时的体温测量无法完成，且在测量过程中，特别是长期侵入性测量的过程中，其很容易 受到其他诊疗措施影响而导致测量误差，例如在测量中心温度时的输液、PICCO 等均会导致其所产生的测量误差相较于其他方法所产生的误差较大。因此在中心温度测量无法完成时，指南中所提出的口腔温度测量及直肠温度测量是值得推崇的。

最后，在对于导致发热的病因分析中，本指南的主要目的是通过对 ICU 内患者的新发发热来对感染性发热的病因进行判断， 从而可以尽早对患者感染进行控制，达到改善患者生存结局的目的。但实际上，我们很难仅仅根据发热来判断病因，发热可能更多是一种征象，我们需要结合影像学、超声、血液标志物、病原学培养等来综合进行判断。在 Keifenheim 等^[7]的研究发现，依据患者特征，如年龄、性别、病史、移民、药物史、职业、娱乐习惯、动物互动和旅行史等可以帮助诊断多达70%~90%的情况。 而对于存在手术史、外伤病史、侵入性操作等病史患者，影像学及超声检查应当作为必要辅助检查手段。但需要注意的是对于影 像学及超声检查而言，也需要警惕其较高的假阳性率和假阴性率，且特别是超声检查会受到操作者技术水平等因素的较大影响。 更好的关注流行病学特征及患者病史特征，将检验检查特点与病程时序和病理变化结合将有效地判断病原体。

对发热患者的体温监测以及是否需要给以控温治疗需结合患者生理储备及病史特征，并分析其收益与潜在风险之间的关系。 同时在判断病原体以及进行经验性治疗时，结合患者病史和当前地区及 ICU 病房病原菌流行病学特征进行治疗仍是主要措施。

参考文献

1.Egi M, Morita K: Fever in non-neurological critically ill patients: A systematic review of observational studies. J Crit Care 2012; 27:428–433

2.Circiumaru B, Baldock G, Cohen J. A prospective study of fever in the intensive care unit.Intensive Care Med 1999; 25:668.

3.O'Grady NP, Alexander E, Alhazzani W, Alshamsi F, Cuellar-Rodriguez J, Jefferson BK, Kalil AC, Pastores SM, Patel R, van Duin D, Weber DJ, Deresinski S. Society of Critical Care Medicine and the Infectious Diseases Society of America Guidelines for Evaluating New Fever in Adult Patients in the ICU. Crit Care Med. 2023 Nov 1;51(11):1570-1586.

4.Sakkat, Abdullah, et al. “Temperature Control in Critically Ill Patients with Fever: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials.” Journal of Critical Care, vol. 61, Feb. 2021, pp. 89–95

5.Saxena, M., et al. “Early Peak Temperature and Mortality in Critically Ill Patients with or without Infection.” Critical Care, vol. 15, no. S3, June 2011.

6.Young PJ, Nielsen N, Saxena M. Fever control. Intensive Care Med. 2018 Feb;44(2):227-230.

7.Keifenheim, Katharina E., et al. “Teaching History Taking to Medical Students: A Systematic Review.” BMC Medical Education, vol. 15, no. 1, Dec. 2015.