张铁锋教授解读慢阻肺规范化诊疗管理：关键要素与基层提升之路

慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）是一种常见的慢性气道疾病，病死率较高，是我国人口的第三大死因，且随着年龄增长致残率与病死率也逐渐增高，严重危害人类健康和生命质量。而慢阻肺的规范化诊治与管理是实现慢阻肺可防、可治与可控的重要内容。在此背景下，我们有幸邀请到重庆医科大学附属巴南医院张铁锋教授，就慢阻肺的规范化诊疗管理进行深入分享。

慢阻肺的规范化诊疗管理的重要性体现在哪些方面？针对慢阻肺患者，规范化管理与传统管理模式相比，有哪些明显的优势？

张铁锋教授：慢阻肺的规范化管理主要体现在长期的疗效上，对慢阻肺的进展有很大影响。通过慢阻肺的长期规范化管理，可以延缓肺功能下降。若患者没有进行规范化管理，慢阻肺可能会反复发作、恶化，导致肺功能急剧下降。

临床实践显示，经过规范化管理的患者5年内肺功能损失较少、发作次数降低，对患者家庭及整体社会来说都有显著的经济和社会效益。而没有经过规范化管理的患者每年可能都会反复发作，多次输液，甚至多次住院使用糖皮质激素，肺功能损失较大，导致劳动力下降，无法正常工作，对家庭和社会来说造成严重影响。

您如何看待当前老年慢阻肺患者的诊治现状，特别是在社区层面的挑战和机遇？在老年慢阻肺患者管理中，我们面临哪些特定的困难和需求？

张铁锋教授：国家现在非常重视慢阻肺的诊治，将慢阻肺纳入慢病管理、公共卫生的重大项目中，主要目标是希望呼吸科对这些患者进行长期的随访和标准化的管理，从而延缓肺功能下降、减少发作。

但基层医院的现状是非常严峻的，离国家的目标相差甚远，综合考虑原因有二。其一，群众对慢阻肺的重视程度不够。因为很多老年人对慢阻肺的了解比较浅薄，不像对冠心病、糖尿病的认知，尤其是文化程度略低的老年人。患者自觉喘息、疲累与年龄增长有关系，而非疾病所致。医生劝导患者做肺功能检查，患者并不理解，认为医院故意让他花钱，便拒绝配合医生，这就导致基层的慢阻肺检出率较低。而根据流调显示，全国40岁以上人群中的慢阻肺患者占13%左右，但慢阻肺的发病率其实远远高于13%，大部分轻症患者由于对本病的重视程度不够，导致漏诊、误诊，也并未进行有效的控制。

其二，大多数患者无法坚持长期的规范化治疗。很多患者只有在慢阻肺急性发作期才来就医，进行治疗。当急性症状消失后，患者误认为自己痊愈了，便不再积极地用药，并没有实现长期规范化治疗。究其原因可能与我们科普不够有关，像冠心病、糖尿病等家喻户晓的慢病，社会上对其科普较多，很多患者知道要自觉服用降糖药、硝酸甘油等药物，治疗依从性较高。因此，呼吸科医生对慢阻肺的科普需要加强，同时也要加强对患者的监督管理。

各级医疗机构在慢阻肺规范化诊疗管理中的定位和职责是什么样的？如何加强各级医疗机构之间的协作，以实现慢阻肺患者的连续性照护？

张铁锋教授：慢阻肺的防控是一项系统工程。首先，在预防层面，包括戒烟宣传以及相关科普工作，像避免接触粉尘等不良接触物，这部分的科普宣传工作至关重要且工作量较大。

在诊疗环节，需依据慢阻肺病情的严重程度和疑难程度来明确各级医疗机构的定位。对于基层医疗机构，鉴于部分存在水平有限、设施不足的情况，若遇到疑似慢阻肺轻症患者，可先初步判断，而后由二级医院或三级甲等医院作为牵头中心单位，对这些轻症患者进行确诊。确诊后，将患者转交给社区医生，由社区医生使用如气雾剂、中成药等慢阻肺延缓药物，开展长期随访与规范化管理工作。

二级医疗机构的关键作用在于对慢阻肺中度患者的管理，尤其是稳定期患者的控制。这涉及了慢阻肺的全程规范化管理，包括吸入药物、口服药物以及中成药的合理、精准使用等。通过二级医疗机构的妥善照料，患者病情进展得以延缓，易发作患者的急性发作次数也能显著降低。

而三级甲等医院这类大型医疗机构，通常作为医联体的牵头单位，覆盖众多二级医院和基层地段医院，服务几十万乃至上百万人口。其承担的任务主要有以下3个方面：其一，解决疑难病症的诊断问题。像那些难以区分究竟是慢阻肺、哮喘还是间质性肺病的复杂病例，需依靠三级甲等医院的专业力量明确诊断。其二，肩负重症慢阻肺患者的救治重任。慢阻肺严重恶化时可致命，易引发支气管痉挛、二氧化碳潴留，甚至导致患者昏迷。鉴于我国每年因慢阻肺死亡的人数众多，三级甲等医院务必关口前移，尽早介入重症患者病程，及时使用皮质类固醇药物控制病情，防止发展至呼吸衰竭、重症感染阶段。一旦患者病情危重，还需运用呼吸机（有创、无创）、气管插管乃至ECMO等先进医疗手段，将危重症患者从死亡边缘拉回来。其三，发挥指导作用。针对反复持续发作、肺功能持续进行性下降的疑难患者，当下级医院束手无策时，三级甲等医院要发挥指导作用，引入如支气管肺泡减容术、新型生物制剂使用以及家庭氧疗、家庭呼吸机治疗等复杂治疗手段，对下级医院进行指导管理。

为实现慢阻肺患者的连续性照护，各级医疗机构应紧密协作。一方面，通过医联体等模式，建立顺畅的转诊渠道，确保患者能依据病情在不同级别医疗机构间有序流动。另一方面，上级医院定期对下级医院展开培训，分享最新诊疗技术与规范，提升基层医疗人员慢阻肺诊疗水平，从而全方位、全周期保障慢阻肺患者得到科学有效的照护，提升整体慢阻肺的防控成效。

慢阻肺的规范化诊疗管理包括哪些核心要素？规范化管理对于改善慢阻肺患者预后有哪些积极影响？

张铁锋教授：慢阻肺的全程规范化诊疗管理涵盖五大核心要素。

（1）源头防控至关重要，即让患者脱离有害气体与有害接触物。在实际情况中，许多慢阻肺患者有长期吸烟史，长达30年、40年甚至50年以上，且每日吸烟量超过一包，还有部分患者因工作长期接触粉尘。针对此类情况，强化健康教育、助力患者戒烟意义重大，这能有效降低慢阻肺的发生率。

（2）药物治疗是关键环节，其中吸入药物治疗尤为突出。像吸入糖皮质激素与长效支气管扩张剂，这类药物不仅能大幅减少慢阻肺的急性发作频次，还可有效缓解患者气促等症状，帮助患者摆脱呼吸困难的困境，恢复一定的活动能力，让其生活质量得以提升。

（3）全民健康活动的推广不可或缺。医生应鼓励慢阻肺患者适度参与体育锻炼，增强机体抵抗力与活动能力，助力身体康复。

（4）疫苗接种也是重要举措。重点针对中老年慢阻肺患者，推荐接种流感疫苗等，以此提高患者自身免疫力，显著降低相关疾病的发病风险，进而减少慢阻肺急性发作甚至致死风险。

（5）对于中重度慢阻肺患者，长期家庭氧疗不容忽视。不少患者对此存在误解，认为不气喘时无需吸氧。实则不然，慢阻肺发病机制决定了长期缺氧会引发诸多严重并发症，如肺动脉高压、肺心病、双下肢水肿乃至心功能衰竭，这是由于全身脏器长期处于低氧状态，功能逐渐受损。临床倡议中重度慢阻肺患者每日吸氧时长应超10~12小时，尽管执行难度较大，但大量研究表明，规范氧疗可显著缓解慢阻肺症状、改善肺功能，是极为重要的治疗手段。

还有部分病情更重、存在长期二氧化碳潴留的患者，无创呼吸机辅助通气成为必要选择。慢阻肺患者二氧化碳潴留主要源于分钟通气量不足、肺活量下降，呼吸机能够辅助患者将肺内二氧化碳弥散排出体外，避免因长期支气管痉挛致使二氧化碳在体内过度蓄积，引发二型呼吸衰竭、肺性脑病等致命并发症。

总体而言，慢阻肺规范化诊疗管理，除上述治疗要点外，预防层面以及后续的健康管理都需要高度重视。这种规范化管理模式能从多维度改善慢阻肺患者预后，一方面减少急性发作次数，降低患者住院频次，减轻痛苦；另一方面，通过改善肺功能、预防并发症，有效延缓疾病进展，提高患者生活质量，延长患者生存期限，让患者能够更好地回归正常生活。而在慢阻肺的常规治疗方面，如扩张支气管、祛痰、抗感染等操作，对于经验丰富的呼吸科医生而言相对得心应手，但规范化管理才是提升整体治疗成效、改善患者预后的重中之重。

您认为如何提升基层医疗机构在慢阻肺诊治方面的能力？

张铁锋教授：提升基层医疗机构在慢阻肺诊治方面的能力，关键在于多管齐下。

（1）强化专业培训刻不容缓。当下不少基层医院医生缺乏正规化培训经历，对慢阻肺发病机制了解不足，知识陈旧滞后，往往还停留在十几二十年前的认知水平，远远跟不上学科发展步伐。如今慢阻肺领域的研究多依据全球慢性阻塞性肺疾病倡议（GOLD）指南，其汇聚了世界各地大量临床研究成果，形成了可靠的循证医学依据。基层医生应紧跟GOLD指南的更新动态，不断学习，及时更新自身知识体系，如此才能精准控制患者症状，有效改善慢阻肺病情。

（2）基层医生要全方位熟悉慢阻肺治疗手段。不能局限于传统的简单用药方式，如仅靠输注地塞米松这种低端、落后的治疗手段远远不够。以戒烟为例，这涉及戒烟药的合理使用；还有长期祛痰治疗，以及粉雾剂等各类长期控制药物的运用，这些药物对于改善肺功能、优化气管状态起着关键作用，基层医生必须熟悉它们的特性、功效与用法。尤其是吸入制剂，其递送依靠专门装置，基层医生务必掌握每一种吸入制剂的用法用量、操作关键点，了解可能导致疗效不佳的错误使用原因，确保患者正确用药，发挥药物最大效能。

（3）要高度重视慢阻肺的慢性规范化管理。基层医生与慢阻肺患者接触最为频繁、密切，在疾病管理链中扮演着重要角色。大部分患者发病初期通常先到一级医院就诊，用药后若疗效不佳才会转至二级医院，直至病情严重才前往三级甲等医院。鉴于此，基层医生对于中重度患者要有精准的鉴别能力，切不可在患者出现呼吸衰竭迹象时，还误判为无大碍，仅给予口服头孢后便让患者回家，这极有可能延误病情，导致严重后果。即便基层医生受条件限制，暂时没有能力救治重症患者，也必须具备敏锐的发现能力，及时将患者转往合适的上级医疗机构进行救治，这一点至关重要，也是亟待提升的关键能力。

而在这一过程中，三级甲等医院应发挥引领作用，对下属的一、二级医院医生开展针对性培训，内容涵盖慢阻肺药物知识、病程特点、干预手段等各个方面，促进慢阻肺长期规范化管理理念与实践在基层落地生根。基层医生若能将上述事项扎实做好，便能有效降低重症慢阻肺的发生比例，切实为民众健康保驾护航。