偏头痛联合治疗，解开头痛治疗难题的新钥匙

偏头痛是一种复杂的神经系统疾病，全球约14%的人口受其困扰。患者不仅经历剧烈头痛，还可能伴随恶心、畏光、畏声等症状，严重影响工作与生活。

传统观点一般依靠单一药物进行预防，但近40%的患者对现有疗法反应不佳。随着科学界对偏头痛机制研究的深入，联合治疗逐渐成为焦点——通过多靶点干预，为患者提供更全面的防护。

一、传统疗法：经典，但局限

目前常用的偏头痛预防药物主要包括以下三类：

01 降压药物（如普萘洛尔、坎地沙坦）

• 机制：可能通过抑制一氧化氮合成、调节中枢敏化等途径减少偏头痛发作。

• 优势：价格低廉、易获取，尤其适合合并高血压的患者。

• 局限：副作用包括疲劳、手脚冰凉，且疗效个体差异大。

02 抗癫痫药物（如托吡酯、丙戊酸钠）

• 机制：抑制神经元过度兴奋，减少CGRP（降钙素基因相关肽）释放。

• 优势：对部分患者效果显著。

• 局限：认知功能损害、体重下降等副作用明显，孕妇禁用。

03 抗抑郁药物（如阿米替林、文拉法辛）

• 机制：调节5-羟色胺和去甲肾上腺素通路，缓解慢性疼痛。

• 优势：尤其适合合并抑郁或焦虑的偏头痛患者。
• 局限：口干、便秘等副作用常见。
  

痛点总结：传统药物虽广泛使用，但疗效有限、副作用多，且对复杂病理机制覆盖不足。

二、CGRP通路：偏头痛的“关键开关”

近年研究发现，CGRP（一种神经肽）在偏头痛发作中起核心作用：病理机制：偏头痛发作时，三叉神经释放CGRP，引发血管扩张、神经炎症和疼痛信号传递。

靶向治疗突破

01 CGRP单克隆抗体（如erenumab、fremanezumab）

• 作用：直接结合CGRP或其受体，阻断信号传导。

• 优势：每月一次皮下注射，副作用轻微（注射部位反应为主）。

• 数据：临床试验显示，55%患者使用erenumab后偏头痛天数减少≥50%，显著优于托吡酯（31%）。

02 Gepants类小分子药物（rimegepant、atogepant）

• 作用：口服CGRP受体拮抗剂，快速抑制急性发作并预防复发。

• 优势：无需注射，适合抗拒针剂的患者。

• 数据：Atogepant治疗12周后，慢性偏头痛患者每月头痛日减少6.9天（安慰剂组5.1天）。

划重点：CGRP靶向药物革新了偏头痛治疗，但单药治疗仍无法满足所有患者需求。

三、联合治疗：1+1＞2的科学策略

联合治疗的核心在于“多通路协同”，重点探讨以下方案：

方案1：双CGRP抑制——单抗 + Gepants

• 原理：单克隆抗体阻断循环中的CGRP，gepants抑制受体活性，形成“双重封锁”。

• 优势：抗体分子量大，主要作用于外周；gepants分子小，可渗透至中枢。临床案例显示，联用后58.8%的患者头痛日减少≥50%。

• 挑战：长期安全性需进一步验证，但短期研究未发现严重不良反应。

方案2：肉毒杆菌毒素A + CGRP治疗

• 原理：肉毒毒素抑制C纤维释放CGRP，CGRP药物靶向Aδ纤维，覆盖不同痛觉通路。

• 数据：一项纳入1428名慢性偏头痛患者的研究显示，73%的联用方案优于单药。联用后患者头痛日平均减少4.6天/月。

方案3：传统药物 + CGRP靶向治疗

• 适用人群：对传统药物部分有效，但需进一步提升疗效的患者。

• 案例：β受体阻滞剂联合erenumab，6个月内偏头痛频率降低与单用抗体相当，且安全性良好。

专家观点：“联合治疗类似‘组合拳’，从不同角度打断偏头痛的病理链。尤其对难治性患者，可能是‘破局’关键。”

四、挑战与未来：哪些问题待解决？

尽管联合治疗前景广阔，仍需正视以下问题：

1.安全性风险：药物代谢相互作用（如gepants依赖肝酶CYP3A4，与托吡酯联用需谨慎）。长期使用CGRP靶向药对心血管的影响仍需观察。

2.经济负担：单克隆抗体年费用约$10,000，联用肉毒毒素或双抗体方案成本更高。

3.个体化选择：如何通过生物标志物或基因检测，精准匹配患者与治疗方案？

4.指南缺位：目前尚无权威指南推荐具体联合方案，临床依赖医生经验。

5.未来方向

大规模临床试验：验证不同组合的疗效与安全性。

剂量优化策略：借鉴癫痫的“合理多药治疗”，降低单药剂量以减少副作用。

AI辅助决策：通过计算模型预测最佳药物组合，缩短研发周期。

五、给患者的实用建议

• 不要自行联用药物：务必在医生指导下调整方案，避免相互作用风险。

• 记录头痛日记：详细记录发作频率、药物反应，为医生提供调整依据。

• 关注医保政策：部分国家已将CGRP药物纳入报销，减轻患者的经济压力。

• 保持耐心：偏头痛管理是长期过程，需定期随访评估疗效。

六、结语：从对症到对因，偏头痛治疗进入新时代

联合治疗标志着偏头痛管理从“单一靶点”迈向“系统干预”，随着科学界对病理机制的解码，未来可能出现更多创新组合，甚至治愈方案。对于患者而言，这不仅是医学的进步，更是生活质量的革命性提升。

参考文献：

Pellesi L, Garcia-Azorin D, Rubio-Beltrán E, et al. Combining treatments for migraine prophylaxis: the state-of-the-art[J]. The Journal of Headache and Pain. 2024;25:214.