麻烦大了！急性心梗术后2h胸痛再发，严重夹层了！

病例资料

患者男性，55岁，因间断胸痛10小时，加重4小时入院。

10小时前突发胸痛，持续不缓解，心电图示急性下壁心肌梗死，当地医院急诊冠脉造影示PD 99%，经PTCA后血流恢复，症状缓解，4小时前（术后2小时）胸痛再发，伴心悸、出汗，心电图示三度房室传导阻滞，长期大量吸烟史。

查体：血压72/53mmHg，心率60次/分，律齐，心音低钝，无杂音。

初步诊断

急性下壁心肌梗死

    心功能Ⅰ级（Killip分级）

心律失常、三度房室传导阻滞

当地医院入院时心电图：

冠脉造影

LCX及LAD近中段40%，D1 60%，LAD远端75%。

PD近段99%。

靶病变PD，2.0×15mm球囊由近及远扩张4次。

PD血流恢复TIMI 3级，结束手术。

术后2小时胸痛再发：

PL远段无血流，近段可见夹层及造影剂滞留，PD开口可见夹层。

置入临时起搏器后，急诊转来我院。

患者带股鞘直接入导管室。起搏心律，血压72/50mmHg，去甲肾上腺素升压。

急诊造影：PL近段闭塞，可见造影剂治疗，PD开口90%，可见夹层。

夹层进展情况

当地术后：

胸痛再发：

转入后：

治疗过程

SAL 0.75 GC，Runthrough导丝缓慢通过病变，交换微导管造影，证实导丝在真腔。

Sion导丝缓慢送入PD远端保护，2.0×20mm球囊送至血肿处，起支撑作用，保障血流能通过血肿部位，造影时可使远端显影，验证血肿阻断远端血流，球囊可顺利通过病变，不需再扩张，避免使夹层继续扩张。

Sion blue可进入不同分支，再次验证导丝在真腔，并随Runthrough导丝走行缓慢送入PL远端，起滑轨及锚定作用，避免支架难以通过。

支架释放后造影，各分支血流良好，PL远端因血肿压迫仍不显影。

2.75×38mm DES覆盖远端血肿，支架定位后撤出Sion blue导丝，8atm释放，释放支架不需过高压力，贴壁即可，避免血肿继续进展。

支架释放后造影，各分支血流良好，心律恢复窦性心律，72次/分，血压112/70mmHg，胸痛症状明显缓解，冠脉内推注10ml替罗非班。

3.25×15mm NC球囊20atm扩张支架近段，使支架近段贴壁良好。

最后造影：

术后心电图：

术后用药

阿司匹林肠溶片 100mg qd

替格瑞洛片 90mg bid

阿托伐他汀钙片 20mg qn

低分子肝素 4000U q12h

替罗非班注射液 3ml/h 持续泵入48h

总结

1. 分支血管病变，预扩球囊不宜过大，压力不宜过高。

2. 发生夹层后尽量减少推注造影剂，避免夹层不断扩展。

3. 导丝能重复无阻力到达远端不同分支，可确认导丝在血管真腔。

4. 支架先覆盖夹层破口还是夹层远端，需根据分支大小决定。