病例分享：跨越1000多公里，从河南林州到杭州市一楔切手术，原位癌！原位癌是癌吗？要开刀吗？一文讲通透

前言：原位癌到底是不是癌？需不需要手术？手术如何选择切除方式？随访怎么确定间隔以及如何决定干预时机？原位癌看似简单，但却有许多也是相对混乱或不确切之处，而且病理分类上、影像诊断上都存在几年前与几年后不一致的地方，加上医生理解不同，策略不一，更显混乱。如何从实例入手，把这一问题讲明白？本文试图从各方面给出一个较为全面的解析。

（一）我们的解析从一个病例入手

1、前期情况：

结友是河南林州的一位社区全科医生，她的侄子是某医院的CT室医生同道。先是CT室同道发视频给我看，问我他姑姑这结节如何考虑：

我考虑是原位癌或微浸润性腺癌。当然密度仍纯，再随访或切除都可以考虑，由于位置在边上，又有血管穿行，所以简单楔形切除就能解决的，切了也是可以考虑的。从风险角度来说，再随访当然也没有关系。同道表示与他亲戚联系商量下，打算让他姑姑来杭州找我们手术。

我查了下，从河南林州到浙江杭州要1000多公里！何况手术并不复杂，很简单的手术就能解决问题。当然不同医生选择会不一样，有的会选择肺段切除，有的会选择机器人辅助肺段切除，甚至近期在网络问诊中还有碰到先楔切报微浸润性腺癌后再切肺叶加淋巴结清扫的，也有做了肺结节手术病理是微浸润性腺癌，让患者私下到外面买胸腺肽，到社区卫生服务中心去打的，说是预防复发。可笑的是：微浸润性腺癌会复发吗？

结友最后决定来杭州手术。

2、病史信息：

主  诉：

检查发现左侧肺部阴影1周。

现病史：

患者1周前于当地医院体检，行胸部CT提示肺部结节，患者无明显症状，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适，未予治疗。现患者未见明显不适，为求进一步诊治来我院门诊就诊，拟“肺部阴影”收入我科。  患者起病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，二便正常，体重近期无明显变化。

3、影像展示与分析：

左上病灶出现，磨玻璃密度，轮廓较为清楚。

病灶整体轮廓与边界清，没有见到明显实性成分，中间密度稍低。

边缘稍显毛糙，灶内密度略显不均。

有微小血管穿行，边缘略毛糙。

边缘区也是淡磨玻璃密度，有血管贴边。

4、影像考虑：

此灶较小，亚厘米，但整体轮廓与边界清，有微小血管贴边与穿行，边缘毛糙不光滑，灶内密度略显不均，未见实性成分。从密度来看，考虑是原位癌或不典型增生可能性大；但因为有血管贴边与穿行，所以考虑是加一级，我认为是原位癌或微浸润性腺癌可能性大。当然半年或9个月随访是可以的，不过位置在边缘，能楔形切除，若有思想压力切了也是可以的。

5、最后结果：

杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队为其进行了手术，单孔胸腔镜下微创手术。

病灶剖面灰白，质较硬。

术中快速病理报的是：贴壁生长的腺癌。术后常规病理报的是：原位腺癌。

（二）原位腺癌到底是不是肺癌？

1、原位癌的病理分类：

在2011年的肺腺癌的新分类是把它归类到肺腺癌里面的：

上图大标题是肺腺癌的分类，其实浸润前病变、微浸润性腺癌、浸润性腺癌是并列的小标题，其中的非典型增生与原位腺癌是划归到浸润前病变中的，也就是说原位癌是属于肺癌概念里面的。

到了2021年，最新的病理分类改了，把原来的浸润前病变重新定义为腺体前驱病变，剔除出肺腺癌概念之外了：

WHO肺腺癌2021年最新的分型将非典型增生与原位腺癌划到了“腺体前驱病变”中，它与腺癌是并列的大标题，腺癌下面再分：微浸润性腺癌、浸润性非黏液腺癌、浸润性黏液腺癌、胶样腺癌、胎儿型腺癌和肠型腺癌。面且进一步描述如下：

影像上的表现，原位腺癌应该是5-30毫米的纯磨玻璃结节，密度均匀，CT值在-600以下，极少有空泡、毛刺、胸膜牵拉和分叶，可以有血管穿行，但无血管弯曲。当然若病灶在10毫米以上时，诊断原位腺癌要慎重，因为1厘米以上的病理上是原位腺癌的少见。也就是说从2021年开始，原位癌不算肺癌了。

2、原位癌的影像甄别：

可是真的到了临床上，要把这分清楚仍是前路漫漫，迷雾重重！我们先举几个例子，来看看影像上如何来区分AAH、AIS、MIA以及浸润性腺癌。下面的四幅CT图分别各是其中的一种，是我们术后有病理依据确诊的病例，你能分出哪张是哪种吗？

有没有高手能分辨出来？我是一头雾水，根本分不清到底哪个是哪种。都是纯磨玻璃结节，都是瘤肺边界清楚，大小都在1厘米左右或以下。现比如下面这四幅CT图也是分别为AAH、AIS、MIA以及浸润性腺癌（贴壁型），你能分得清楚哪幅图是哪种吗？

这几乎就是四胞胎，长的没什么区别，但病理类型天差地别。现在把AAH与AIS剔除出恶性肿瘤后，更是差别巨大了，是癌与非癌的区别了，但没有手术切除病检的情况下，你如何来区分？我举这两个例子的意思是：AAH、AIS、MIA与浸润性腺癌（主要是贴壁生长型）在影像表现上有交叉，不手术切除病检的情况下无法完全定性！这样只在病理上将AAH与AIS剔除出恶性肿瘤，在临床处置上影响可能并没有想象来的大！

3、原位癌在正式官方说法中的意见：

在肺癌诊疗指南上以及专家共识中也有一些与病理分类矛盾的地方，比如下面这些说法不就是混淆不清的事吗：

（1）2022年版国家卫生健康委发布的《肺癌诊疗指南》上说活检标本与小标本不能诊断原位癌与微浸润性腺癌，要全部取材才能诊断：

（2）《肺结节多学科微创诊疗中国专家共识》2023年出台的，仍选择沿用老的病理分类：

（3）即使在2023年版的《中华医学会肺癌诊疗指南》中，其推荐的肺段切除适应证中，仍原位癌是单独适应证之一：

（4）在卫健委2022年版的肺癌诊疗指南中有关肺癌的TNM分期的内容里，原位癌仍赫然在肺癌分期之列：

5、原位癌的病理与解剖示意（文章内容转自朱潇医生科普）：

有幅图比较形象的说明了不同病理阶段的肺癌样子：

如果将肺比作一棵树或一颗花菜，则就如下图：

病理上则是如下的样子：

原位癌的癌细胞是贴着肺泡壁生长的，贴壁型成分是没有浸润的能力的，所以叫“非浸润成分”：

“间质浸润”指的是“浸润成分”打通了肺泡壁，浸润到了间质中。所谓“间质”，就是细胞与细胞之间的物质。基膜构成了阻止肿瘤细胞浸润的一道屏障。而“间质浸润”可以等同于“突破基膜（基底膜）”。因为“间质”和“基膜”紧密相邻，就像“馒头”和“馒头皮”。如果基膜被突破，必然出现间质浸润。原位腺癌无间质浸润意味着肿瘤细胞没突破基膜。

5、叶建明的想法：

从上述表述我们发现病理分类中虽然将原位癌剔除出腺癌了，但在TNM分期中仍列在肺癌之内；手术治疗仍将其作为亚肺叶切除的适应证之一；专家共识采纳也是仍作为肺癌的概念之内；影像上根本无法完全区分是否为原位癌，甚至与浸润性腺癌都可以是一样的影像特征表现；而且从病理上确实是要看到癌细胞的，只是它没有能力突破肺泡壁，而是沿着肺泡壁生长。关键是病理确诊的要求上，因为不手术切除的小标本或活检标本无法诊断，所以相当于术前无法诊断为原位癌！所以，我的看法是：肺原位癌就是肺癌！剔除出肺癌概念之外只会带来随访与诊疗的混乱，只可能对保险拒赔以及术后纠纷鉴定以及就业入职等方面或许产生影响。在诊疗领域并无法改变什么。所以我一般会对患者说：属于肿瘤（肺癌）范畴。不直接说就是肺腺癌。

当然也可换一种说法：如果看到癌细胞就应该诊断为癌，那么原位癌就是肺癌；如果癌必要具备转移复发的能力，则原位癌就不是癌！所以我们要树立一个观念：原位癌是癌，但预后等同于良性疾病，不会复发转移，只是一它不切除无法确诊，二是它可能会发展成具有转移能力的癌。

（三）原位癌的定义

原位癌的诊断标准包括不能大于3厘米、单发贴壁生长，无间质或血管胸膜浸润，无浸润性腺癌的特征，肺泡内肿瘤细胞缺如（这我不太懂），非粘液性细胞为主，肺泡间隔增宽伴硬化，无明显核异常。

其他说了很多，我们不搞病理专业也不太懂，但抓住两点：一是不能大于3厘米，二是贴壁生长型。

（四）原位癌的影像表现有何特征

我在多年以前受邀在《放射沙龙》大师讲堂上讲网络课，当时总结过原位腺癌的影像特征，现在看来大致仍是准确的，供大家参考：

（五）原位腺癌的手术方式

目前指南表述仍如下面所示：

若是肺癌，解剖性肺叶切除仍是标准术式。但原位癌现在从病理分类上已对不能算严格意义上的肺癌，所以若考虑原位癌可能性大（从术前影像判断上来看），行肺叶切除显然是不适合的。但又因仅凭影像无法完全定病理，所以若评估存在一定风险，或患者思想负担重，随访过，位置又靠外周能简单亚肺叶切除的，如能楔形切除的位置，楔形切除肯定就够了，无法楔形切除的位置，也可争取段切，若是连段切也做不到，影像上又是纯磨的，那怎么也得动员患者就再等等，反正要切肺叶，当其有所进展并出现实性成分，或考虑微浸润甚至浸润性了再切又有什么关系？

（六）手术时机的把握

我们采取手术的目的是阻止疾病进展，阻断疾病对机体的危害，特别是不能影响寿命。我认为应该着眼于干预的时机与切除的范围对预后有没有不同来考虑问题。特别是原位癌，甚至即便是MIA，切除与浸润性腺癌贴壁为主型时切除效果都一样，对于这类贴壁为主型的、相对惰性的肿瘤类型，有的甚至长达10几年也不进展的，又何必一诊断为考虑原位癌就马上手术呢？何况在目前多发结节、多原发早期肺癌很常见的情况下，过早的干预或许并不能带来预后的改善，反而机体过早遭受创伤，带来一些不适。所以对于术前影像诊断考虑AIS的结节，我的想法是这样：

1、磨玻璃结节考虑AIS一定要先随访；

2、位置在外周能简单楔形切除的，又密度不纯或有血管进入，无法排除微浸润性腺癌，甚至也有考虑浸润性腺癌可能性的，可以相对积极点；

3、位置在无法楔形切除而能段切的情况下，也要保守点，随访到病灶有所进展再切就可以；

4、位置在只能切肺叶才行的话，与微浸润性腺癌的决策一样，更是可以随访到考虑浸润性腺癌可能性大时再切就可以（因为实性成分不足25%时的混合密度结节即使是浸润性腺癌也几乎不会有转移）；

5、多发结节相对于孤立性病灶要保守点，因为切除主病灶不能解决所有问题，而主病灶即使已经考虑MIA也仍风险说不上大到定要马上手术切除。

（七）术后相关事宜

1、基因检测与否：

在2024年版中华医学会指南中说，含腺癌成分的非小细胞肺癌，应常规进行EGFR、ALK、ROS1、BRAF V600、RET、MET14外显子突变、NTRK重排等分子生物学检测。1B-3期的手术病理标本需常规进行EGFR突变检测。当然MIA不在术后常规进行EGFR突变检测之列，但按字面意思理解，当然在“含腺癌成分的”分子生物学检测之列。

我们再来看2022年版卫健委指南的说法：

这里的说法是：对于2-3A期非小细胞肺癌、淋巴结阳性的非鳞癌以及小标本鳞癌患者进行EGFR检测；对于晚期非小细胞肺癌，在诊断的同时常规进行肿瘤组织的EGFR、ALK、ROS1、RET、CMET14等基因检测。

如果结合两个指南来看，整体意思应该理解为“晚期小标本含腺癌成分的都要多基因检测，手术标本的1B-3期的要EGFR检测”，这样比较合理。因为基因检测的目的是为了指导术后辅助治疗，而晚期的没有手术，经活检明确的，当然要有更全面的基因检测结果以指导后续治疗。早中期能手术的患者需要术后辅助治疗的群体当然也明确EGFR突变状态从而指导术后辅助治疗是合理的。

所以我认为，AIS术后是100%治愈的，且必不需要术后辅助治疗，也不需要基因检测来指导术后治疗的事。当然不必基因检测！

2、术后辅助治疗与否：

就如前面所术，AIS分期是TisN0M0，是0期的肺癌，按2022年版卫健委肺癌诊疗指南的推荐：

完全切除的1A期非小细胞肺癌患者不推荐常规应用术后辅助化疗、放射治疗及靶向药物治疗。何况0期的原位癌呢，当然更是不必的。

3、术后随访事宜：

中国胸心血管外科临床杂志于2025年2月发布了《非小细胞肺癌术后随访中国胸外科专家共识（2025 版）》，其中有关于原位癌以及不同分期和基因突变状态的肺癌术后的随访建议：

其中有关原位癌的建议是：每年一次全身健康查体，项目是胸部低剂量薄层CT检查。其实就是正常人一样的常规年度体检，只是要用CT代替胸片而已。

感悟：

今天我们从一个具体病例入手，将与原位腺癌相关的从概念到影响、从手术时机到手术方式、从术后基因检测到辅助治疗与否，再到随访建议都进行了梳理，希望大家对原位腺癌的整体全貌有更多了解。如果仍有不明显的地方，或觉得还不明确之处，欢迎在文末留言共同探讨。目的就是将这一疾病讲清楚，减少患者的焦虑与不安、减少过度检查与过度治疗，把握更好的干预时机与方式。