病例实战 | 刘秀峰教授：肝癌指南与实践之间

郭某某，男，66岁，技术人员。初诊时间：2024-03-25。

主诉：发现肝脏占位1周。

现病史：2024年3月初体检行腹部CT示：肝右前叶巨大占位，大小约8.1x11.6x10.8cm。

既往史：否认肝炎病史，有高血压、糖尿病病史10余年，规律服药。

个人史：否认吸烟、饮酒病史。

家族史：无特殊。

查体：ECOG评分：0分，体表面积：1.76m^2。

浅表淋巴结未触及，心肺听诊未闻及异常，腹平软，未触及包块，肝脾肋下未扪及，全腹无压痛、反跳痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

肿瘤标志物：AFP 2.70μg/L，PIVKA-II 5280.86mAU/mL↑。

传染病：HBsAg（+），HBcAb（+），其余（-）。HBV DNA拷贝数：3.5x10³IU/ml。

肝功能评估：CP评分5分，A级。

影像学评估：

图1. PET-MRI 功能影像特征

图2. 超声造影声像特征

肝脏穿刺活检病理：

图3. 穿刺病理HE染色特征

基线特征收集完毕，开始查房及MDT讨论（提问式）：

1、 病人诊断、分期？

该病例诊断明确，穿刺病理提示肝细胞癌；分期明确：BCLC B期/CNLC IIb期。

2、 跟普通中国特色肝细胞癌有什么异同？

① 根据BCLC 分期B进一步细分为B2（well-defined，超米兰标准）；

② PET-MRI呈现高摄取征象；

③ AFP阴性，PIVKA-II阳性；

④ H&E染色病理可见大量脂肪空泡，病因学角度提示HBV合并NALFD；

⑤ 免疫组化提示：CK7(1+), Ki-67(5%+)；

⑥ 无肝硬化背景，无大血管侵犯；

……

3、 治疗策略？指南的建议？

图4. 国家卫生健康委2024版指南建议

图5. BCLC 2024版指南建议

从国内外指南可以明确首选治疗策略为TACE，国内指南亦给出了手术切除和系统治疗的选项，而BCLC指南提供了两个“？”，即系统治疗是否优于TACE？TARE的可行性？

4、 如何面对病因驱动的异质性？需要基因检测吗？

指南没有提供答案！从NALFD/NASH相关HCC的建议，必要时可以进行基因检测，尤其针对AFP阴性患者，可以从IL-17、TGFβ入手。但这类HCC往往免疫治疗效果不佳，单一免疫治疗方案有可能导致疾病快速进展（HPD）。如果需要联合免疫，可以尝试双免或CAR-T治疗。

图6. NAFLD/NASH相关肝细胞癌的诊疗建议

5、 TACE的同时是否需要靶免联合系统治疗？本例患者治疗的终极目标是什么？

针对B2分期的HCC是否需要联合靶免，BCLC指南隐隐约约指了一个方向，但也是“云深不知处”。而CNLC IIb的治疗路径，指南其实已经不是简单的罗列治疗选项了，国内众多研究其实正在序贯或联合。但，几乎所有的场景都回避了本例多病因驱动的本质！

从以上异质性分析可以肯定，这是一例预后相对较好的患者，需要积极应对，以期达到转化的目的。但，积极转化绝非多药、多手段的堆砌！

6、 序贯治疗的具体实施

综合上述多组学的分析结果，我们采取了提前一周TKI口服（多纳非尼），随后进行精细TACE；4周后给予二次评估并实施SBRT（大分割放疗），放疗结束2周后联合PD-L1抑制剂；4周后再次评估，符合转化手术切除的标准，随即进行了手术治疗；术后进入靶免维持治疗阶段。

图7. 患者个体化的序贯治疗方案示意图

7、 患者转化成功后二次MDT

图8. 患者转化前MRI对比

图9. 患者转化后MRI对比

本例患者转化成功后目前处于无瘤状态，PIVKA-II逐步降至正常水平，是否可以“无药”是业界亟待回答的问题，我们暂时给予靶免的维持。

对于郭某某来说，人生遇到了另一个拐点，重获新生的滋味让他倍加珍惜，珍惜生命、珍惜身边的人和事，珍惜自由呼吸的空气和阳光雨露……但，对我们医务工作者，如何反思陪他经历过的这些构成OS曲线上的时间点？如何贴近指南、超越指南，进而成为指南？可能，可能，我们受困于内卷的医疗窘境，来不及思考，或者很多时候就没有思考。我跟我的同事经常说，其实病人是我们的老师，理应尊重、敬畏。