CGP述评 | 社区老年人多维衰弱研究进展

衰弱已从强调以躯体衰弱为主的单一维度，发展为涵盖躯体衰弱、心理衰弱、社会衰弱等多维度的概念。围绕社区老年人开展多维衰弱的研究是解决目前居家养老服务碎片化难题，提升老年人群全面健康的重要途径。

本文通过梳理多维衰弱概念的演进历程，分类阐述可应用于社区老年人的多维衰弱评估工具，分析社区老年人多维衰弱的影响因素以及衰弱各维度间的相互作用，来评估社区老年人多维衰弱对健康结局的预测价值。

多维衰弱的概念演进历程

BRIEN等于1968年首次提出“衰弱”的概念，用以描述因缺乏他人支持而难以保持独立自主的特殊老年群体；WOODHOUSE等于1988年补充完善为“老年人衰弱是指年龄≥65岁的老年人，需要依靠他人完成日常生活活动，可无明显心、肺、肝、肾等躯体疾病，仅实验室检查轻微异常”；ROCKWOOD于1994年进一步提出了“衰弱可随时间变化而呈现动态发展”的观点。在衰弱研究早期，尽管学者描述了衰弱的动态特征，但衰弱概念常与失能、残疾及共病等概念混淆。

直至2001年，FRIED等的研究才将衰弱与共病和残疾区别开来，基于生理学标准将衰弱定义为身体的某种表型，是因“个体生理储备功能下降及平衡破坏，导致机体脆弱性增加，应激抵抗能力下降”，开创了躯体衰弱研究的先河。与此同时，部分学者提出了“多维衰弱”的观点，认为衰弱是一个多维度、多层次的概念。在这一研究阶段，上述学者的研究奠定了多维衰弱各个维度研究的基础，但多维衰弱内涵未获得普遍共识，此阶段研究仍聚焦于以躯体衰弱为主的单一维度。

最终在2007年，ROCKWOOD等基于累积缺陷理论定义多维衰弱为“衰弱是人体多系统症状、体征、功能障碍的缺陷累积，涵盖躯体功能、认知功能、营养、社会支持等多个方面”。

2010年GOBBENS提出整合衰弱模式，认为“衰弱是躯体衰弱、心理衰弱、社会衰弱维度的整合，且各维度间存在相互作用，并呈动态变化，可增加不良结局风险”。

在上述定义的基础上衍生出了多种衰弱相关测量工具，奠定了多维衰弱影响因素、健康结局及干预研究的基础。多维衰弱研究虽然长时间滞后于躯体衰弱研究，且概念仍未达成共识、缺乏可操作的标准化定义，但其内涵已可被概括为“个体存在的生理、心理及社会等多个功能领域的缺失，导致其应激抵抗力下降、不良结局风险增加”。

社区老年人多维衰弱测量工具

社区老年人多维衰弱的筛查应使用适合社区情境、操作简单、测评有效、综合性强的工具。目前多维衰弱的测评工具种类较多，应用较为广泛的有Tilburg衰弱指标（TFI）、Kihon Check清单（KCL）、衰弱指数（FI）、衰弱综合评估工具（CFAI）、Edmonton衰弱量表（EFS）、临床衰弱量表（CHS）、格罗宁根衰弱指标GFI等。

01 从评价方式角度分析

目前应用于社区老年人衰弱多维评价的量表多为自我报告式，如TFI、KCL等；也有部分评价工具供社区护理保健人员评估使用，以评价社区老年患者的衰弱状态，如FI指数、CHS等。现有他评工具客观性强，评价结果可进行横向和纵向比较，但对评价人员要求较高，且时间和经济成本较高，而自评工具易出现测量偏倚，在使用过程中需采取措施减少偏倚对研究结果的影响。因此建议未来可在自评工具使用基础上结合操作简便的他评工具，提高评价准确性。

02 从评价模型角度分析

现阶段多维衰弱评价工具主要经由三种经典模型发展而来，一种是在整合衰弱模式基础上基于生物-心理-社会医学模式开发的多维衰弱测量工具，如TFI（其包括躯体、心理、社会衰弱三个基础维度），也有学者纳入认知衰弱、环境衰弱等概念；另一种是基于累积缺陷模型开发的综合量表，如衰弱指数FI，将个体衰弱视作机体整体受损，包括生理、心理、生活及既往史等维度；最后一种是在衰弱循环模型基础上而来，如EFS，是一种他评工具，包括认知、营养、一般健康状况、日常活动、精神状态、社会支持等维度。

03 从评价结果角度分析

根据现有测量工具，能通过不同临界值将老年人分为健康状态、衰弱前期状态、衰弱状态等，并根据总分不同划分为轻、中、重度衰弱三个风险等级，总得分越高说明衰弱程度越严重。由此看出从健康状态发展至衰弱状态是一个动态演变的过程，但其发生发展轨迹尚不明确。

04 从评价时间角度分析

经典衰弱量表评价时间较长，部分学者在经典多维衰弱量表基础上精简条目，形成快速评价量表，如Zulfiqar衰弱量表，平均可在2 min内完成测评。但需进一步研究确保其具有良好的信效度，且指标代表性好、敏感度高、独立性强。

社区老年人多维衰弱的影响因素

01 生理因素

生理因素对社区老年人衰弱的发生至关重要，存在躯体功能受限、营养不良以及体重增加或降低等三种状态的社区老年人具有较高的衰弱发生风险。客观评估的身体活动缺乏与社区老年人多维衰弱有关已被系统评价所证实。

蛋白质等常量营养素与衰弱的关系已被许多研究者所关注。一项包含了5 679名年龄≥65岁的日本社区老年人的横断面调查发现，蛋白质摄入量与多维衰弱呈反比，且存在性别差异；在调整混杂因素影响后发现，较高的蛋白质摄入量可降低男性及女性多维衰弱的概率，中国一项类似研究结果也与之相同。躯体功能受限及营养不良与多维衰弱相互作用，易形成威胁社区老年人群健康的恶性循环。

多数研究显示体重不足或超重是社区老年人衰弱的重要影响因素，且体重对衰弱的变化具有年龄差异。瑞典一项长达27年的队列研究显示，体重不足是65岁以下老年人衰弱指数增长的危险因素，而超重或肥胖则对65岁以上人群作用显著。

02 心理因素

国内外多关注抑郁症状这一心理因素对多维衰弱的影响且结论较为一致，而对于其他心理因素的研究相对较少。研究证实抑郁症状和老年人多维衰弱存在正相关，即抑郁程度越重，衰弱患病率越高。

同时，抑郁症状严重程度是加速老年人多维衰弱进展的因素。目前国内研究多聚焦于门诊及住院人群，涉及社区人群的研究多为横断面研究。因此未来需开展更多社区人群的队列研究以证实国内老年人群抑郁和多维衰弱的因果关系。

相较于抑郁症状，焦虑症状与多维衰弱的关系多被忽视且仅关注住院人群。荷兰一项研究使用GFI量表对类风湿关节炎患者的调查也发现了该关系。

总体而言，目前研究局限于住院人群，未来研究应聚焦社区情境下对衰弱老年人进行焦虑评价的必要性和可行性。

03 社会因素

▶ 社会人口学因素：社区老年人多维衰弱与年龄、性别、地域、经济水平等社会人口学因素有关。年龄是多维衰弱的独立预测因素，衰弱风险伴随年龄增长而增加。多维衰弱具有性别差异，GOBBENS等对葡萄牙年龄≥75岁的社区老年人进行为期7年的队列随访后发现，女性更容易由健康状态转变为多维衰弱状态。因经济水平、医疗水平等差异，社区老年人群多维衰弱存在城乡差异。多数研究显示相较于城市社区老年人，农村衰弱发生率及衰弱评分较高；亦有研究显示城市社区老年人衰弱程度较农村人高，可能与评估工具及调查人群差异有关。

▶ 社会关系因素：目前关于社会关系因素对多维衰弱的影响研究主要集中在社会支持、社会参与、社会网络等方面。社区老年人衰弱与社会支持呈负相关，即社会支持水平越高，衰弱程度越低。一项对544名年龄≥60岁的中国社区老年人调查发现，社会支持与衰弱呈显著负相关（OR=0.652），这与瑞典一项为期27年的纵向研究结果相符。上述研究表明社会支持对多维衰弱的影响可能存在年龄差异，未来仍需进一步探索在不同年龄群组的社区老年人群中社会支持对衰弱的影响。

社会参与是衰弱的影响因素。系统综述显示，社会参与对衰弱的预测作用较其他社会环境因素更强。涉及不同地域的多项研究显示，社会参与与社区老年人群衰弱呈负相关，但社会参与程度对多维衰弱发生风险的作用在不同健康人群的研究结果不一致。对社区人群的研究结果显示，社区参与程度高对于健康及衰弱前期人群有显著改善，而对于衰弱人群无显著作用，未来需更多大人群队列研究对两者关联作进一步探索。

针对社会网络因素对多维衰弱的作用，研究者多采用社会隔离这一指标加以分析，即评估社会隔离对多维衰弱的影响。总体而言，社会隔离是多维衰弱的独立危险因素。社会网络因素对衰弱的作用存在性别差异。通过对欧洲健康、老龄化和退休调查数据进行分析，社会网络差与衰弱风险增高有关，而社区老年女性对社会网络的依赖程度更高。未来应利用纵向研究聚焦不同亚组社区老年人群的不同维度社会网络与衰弱之间的关联及其作用机制，为后续衰弱干预研究提供证据基础。

社区老年人多维衰弱各亚型间的关联

01 躯体衰弱与社会衰弱的关系

社会衰弱是躯体衰弱的前置条件，反之，多数研究显示躯体衰弱也可加重社会衰弱的风险。此外，躯体衰弱和社会衰弱间的相互作用在选择不同统计方法处理数据时呈现结果不一致。如波兰学者使用Pearson相关分析显示，躯体衰弱与社会衰弱呈弱相关（r=0.15），但多元线性回归分析显示社会衰弱与躯体衰弱无相关关系，此结论与韩国的一项横断面研究结果一致。

02 躯体衰弱和心理衰弱的关系

现有研究证据表明，躯体衰弱与心理衰弱显著相关。LI等对中国妇女社会地位调查数据进行二次分析显示，躯体衰弱程度高的老年人具有更高的心理衰弱水平；SACHA等的横断面研究表明躯体衰弱主要与心理衰弱有关，SUGIE等的路径分析研究也表明心理衰弱与躯体衰弱有显著关系（路径系数为0.35）。

由于无明确心理衰弱定义和测评工具，有关躯体衰弱和心理衰弱相关关系的研究较少，且多局限于数据二次分析和横断面调查。未来研究需明确心理衰弱内涵，开发有效测量工具，从而为研究两者关系奠定基础。

03 社会衰弱和心理衰弱的关系

现有研究表明社会衰弱与心理衰弱密切相关。WAHYUNINGSIH等的研究显示社会衰弱与心理衰弱有关；SACHA等对这一相关关系进行验证，结果显示社会衰弱完全由心理衰弱决定；SUGIE的路径分析结果也表明社会衰弱与心理衰弱有显著关系（路径系数为0.42）。目前有关社会衰弱与心理衰弱的研究较少，且主要聚焦于两者的相关性，有待于对两者的作用机制进一步研究。

社区老年人多维衰弱的健康结局

评估社区老年人多维衰弱可预测多种健康结局，如死亡率、残疾、生活质量、疾病风险等。且多维评估工具在社区情境内实用性更强，可融入现有社区评估流程，与干预紧密联系。在预测长期健康结局（>1年）方面，对社区老年人进行多维衰弱评估比评估以躯体衰弱为主的单一维度更具优势。但也有研究显示现有多维衰弱及单维衰弱的评估工具对长期健康结局的预测性能均不佳。另有研究显示，多维衰弱评估对于短期健康结局（≤1年）的预测性能不佳。

总体而言，在社区情境下，评估老年人多维衰弱，可有效识别和预测社区老年人短期和长期的健康状态，利于健康干预策略的制定及实施。

小结

近年来衰弱的多维属性受到越来越多国内外学者的认同和关注，同时在社区情境下研究老年人多维衰弱的现状利于全面识别其危险因素，预测健康结局并制定干预策略，以达到延缓甚至逆转衰弱进程的目的。

目前国内关于社区老年人多维衰弱的研究，在研究方法方面，多采用小样本的横断面调查，探讨多维衰弱的发生机制及发展轨迹的前瞻性队列研究较少；影响因素方面，多关注生理、心理和人口经济学等影响因素，较少涉及家庭资源、社会环境、社会网络等因素，且甚少对个人、家庭、社区、社会等多因素的交互作用和调节作用做深层次探索。因此，后续研究可基于社区人群开展大型前瞻性队列研究，探究多维衰弱的发生发展轨迹，期于为制定社区老年人多维衰弱的多主体防控和干预策略，逆转其不良健康结局提供证据基础。

本研究局限性：（1）受限于语言及版权问题，部分文献无法获取，存在纳入文献不够全面的问题；（2）多维衰弱影响因素及结局预测的研究使用的评估工具并不统一，研究结论可能存在一定偏差。

本文来源：

赵琳琳，罗琪，胡清华，等. 社区老年人多维衰弱研究进展［J］. 中国全科医学，2024. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0719.