CGP论著 | 养老机构老年人跌倒风险综合评估工具的研制与检验

我国自1999年宣布进入老龄化社会以来，人口老龄化程度日益严重，随着经济和社会的发展，机构养老逐渐成为我国老年人热门选择之一。WHO报告显示，养老机构老年人跌倒发生率30%~50%，是社区老年人的3倍。目前，我国养老机构老年人跌倒发生率为12.97%~45.50%，跌倒后受伤率为10.34%~64.60%。在养老机构，老年人生活起居和护理多由养老护理员完成，而其普遍存在护理知识水平不足、依赖经验预防、学历水平低下及工作压力大等特点，国内常用评估工具多来源于医院环境，暂未考虑其与养老护理员职业现状的匹配程度，并且已有研究显示，现有评估工具在养老机构使用效果不佳，甚至产生“天花板效应”。在养老机构中，管理者倾向于要求评估者高估老年人的跌倒风险，从而统一将大部分老年人纳入高风险管理，同时，我国养老机构常用的评估工具多关注老年人生理、病理情况，条目设置易将老年人评估为高风险人群。2022年《全球老年人跌倒预防和管理指南》明确指出养老机构老年人跌倒风险具有独特性，且应考虑照护环境、照护能力、管理水平等独特因素，但目前暂无评估工具涉及。因此，本研究将研制一套匹配养老护理员职业特点的老年人跌倒风险综合评估工具，为日后我国养老机构跌倒预防及管理提供参考。

工具研制的方法及过程

1.1 成立研究小组

本研究共纳入从事老年护理研究的教授1名，主任护师2名，老年医学科护士长1名，养老机构管理者2名，老年护理方向研究生2名，共8名成员。主要任务包括评估工具条目池构建、组织专家函询、完善评估工具编制、发放及回收问卷、数据收集及分析等。

1.2 条目池构建

1.2.1 文献分析：

采用关键词加自由词组合进行检索，英文检索词包括“Fall/Falls”“Fall risk”“elderly/older people/older adults”“Nursing home”“Long term care institution/facilities/settings”等，检索PubMed、Cochrane Library、Web of Science，Embase、Medline等数据库。中文检索词包括“跌倒”“跌倒风险”“老人/老年人”“养老机构/养老院/护理院”“医养结合机构”“长期照顾机构”等，检索中国生物医学文献数据库、中国期刊全文数据库、中国知网、万方数据知识服务平台、维普资讯中文科技期刊数据库，并查询相关政府网站，了解最新政策，同时检索有关的指南网站。初步总结养老机构老年人跌倒风险因素可分为：（1）老年人相关因素如生理、疾病与药物、生活方式、心理、社会及跌倒史；（2）养老机构相关因素如环境、照护能力及管理。

1.2.2 关键人物访谈：

根据最大差异化原则，于2022年3—6月， 选取长沙市4家不同养老机构， 共纳入25名访谈对象。其中，养老护理员10名，养老护士4名，养老机构管理者 11 名；男1名，女24名；年龄为23~56岁，养老护士和养老护理员平均年龄为（45.6±9.3）岁，养老机构管理者平均年龄为（35.8±9.3）岁；养老护士和养老护理员养老机构平均工作年限为（5.93±3.41）年，养老机构管理者养老机构平均工作年限（10.64±7.15）年。采用扎根理论法结合主题分析法对访谈结果进行总结，结果表明生理退化、疾病、性格及行为特征、着装、环境、辅助用具及照护能力是养老机构常见的跌倒风险因素，关键人物访谈具体方法与结果可参考研究团队前期研究。

综合文献分析和关键人物访谈结果，经研究小组讨论，本研究初步构建养老机构老年人跌倒风险综合评估工具：（1）老年人跌倒风险评估量表（以下简称评估表），共18个条目，每题采用是或否作答；（2）老年人跌倒史风险追踪调查表（以下简称调查表），共8题，每题对应若干个选项，调查老年人跌倒发生时的情况；（3）老年人跌倒风险每日检查清单（以下简称检查清单），共14个条目，主要用于养老护理员每日核查是否存在跌倒风险。

1.3 德尔菲专家函询

1.3.1 拟定专家函询表

共包括3个部分：（1）专家基本情况调查问卷，包括专家姓名、年龄、学历、职称、工作年限等；（2）养老机构老年人跌倒风险综合评估工具专家函询问卷，以清楚性（表述是否清晰易懂）与适用性（评估每一条目对跌倒风险预防指导作用）作为评分条件，根据 Likert 5级评分法对各条目进行评价，如“非常适用”至“非常不适用”分别赋值5~1分，并设置意见栏，供专家提供相应建议；（3）专家对问卷熟悉程度和判断依据问卷。

1.3.2 专家函询过程

研究结果显示，专家咨询结果的精度与专家人数呈函数关系，即精度在一定范围内随专家人数的增加而升高，但当专家人数接近15名时，继续增加人数对结果精度的提高作用不大。于2022年7—8 月，采用目的抽样法，邀请来自北京市、吉林省、四川省、陕西省、湖南省共 5 个省份的 15 名专家，其均为本科及以上学历、具有 5 年及以上老年护理及养老照护相关工作经验，其中护理教师6名，护士长3名，临床护理专家2名，养老机构负责人3名，老年科医生1名。通过电子邮件发放专家函询表，要求在2周内给予回复。根据第1轮专家建议进行修改，形成第 2 轮函询表，再次发送给各位专家。当专家意见趋于一致时，函询结束。保留合适性评分≥4分所占的比例≥80%的条目，出现下述情况需综合考虑和论证是否接受：（1）适用性评分均值 <4.00分或变异系数（CV）>0.25的条目；（2）专家提出新增或删除的条目；（3）专家提出意见和建议的需修改的条目。

1.4 预调查

于2022年9月，选取长沙市某养老机构老年人和养老护理员各15名作为预调查对象，进行小样本的预调查，预调查对象的纳入排除标准与正式调查相一致，详见1.5.1研究对象中的纳入与排除标准。了解调查过程中调查人员和调查对象的意见和反馈，进一步修订条目表述，形成初版评估工具。

1.5 工具检验

1.5.1 研究对象：

于2022年10—12月，选取养老机构居住的老年人和养老护理员为调查对象。老年人的样本量参考《医学统计学》，取评估工具条目数量至少5倍，为预防出现无效问卷及减少误差，再扩大5%的样本量，根据评估表初始条目数18计算，老年人样本量不低于95名。纳入标准：（1）年龄≥60岁，入住养老机构的老年人；（2）照顾者可以协助完成评估的存在理解和沟通障碍的老年人；（3）了解研究目的，同意并自愿参加本研究并签署知情同意书。排除标准：（1）伴有严重的器官功能障碍、精神疾病等，或处在疾病危重期等无法进行评估的老年人；（2）存在严重认知障碍的老人；（3）长期卧床且丧失行动能力的老人。终止标准：未完成全部评估者。

随机从2家养老机构抽取养老护理员。考虑到本研究仅计算养老护理员对调查表和评估清单条目的内容进行评价，样本量应不低于15。纳入标准：（1）目前在养老机构从事养老照护工作；（2）养老照护工作年限2年以上；（3）知情同意，愿意参加本研究。排除标准：近1个月休产假或病假、外出学习或工作交流等。终止标准：问卷未完成者。本研究已获得中南大学湘雅护理学院护理与行为医学研究伦理审查委员会的批准（审批号：E202206）。

1.5.2 调查工具

（1）一般资料调查表：由研究团队自行设计，老年人主要调查年龄、性别、民族、文化程度、婚姻状况、主要经济来源及是否存在多病共存；养老护理员主要调查年龄、性别、文化程度和养老机构工作年限。（2）自行设计的养老机构老年人跌倒风险综合评估工具，包括评估表、调查表、检查清单3个部分。（3）Morse跌倒评估表（MFS）：共6条目，总分125分，为了避免“天花板效应”的出现，依照国内研究，将25分和55分定位临界值，即当得分<25分时为低风险、25~54分为中风险、≥55分时为高风险。

1.6 统计学方法

将回收的数据由双人独立录入Excel中，录入完毕后交叉核对，保证数据的准确性，将最终数据导入SPSS 26.0和AMOS 26.0进行数据分析。采用相关系数法、临界比值法、内部一致性分析及探索性因素分析进行条目分析和筛选，选用内在信度、分半信度、评定者间信度和同质性信度检验评估工具的信度，选用表面效度、内容效度、效标关联效度、结构效度和区分效度检验评估工具的效度，采用受试者工作特征曲线检验评估工具的预测能力。

结果

2.1 德尔菲法结果

第一轮专家咨询调查表回收率为100.0%（15/15）、第二轮 100.0%（15/15），显示专家积极程度高。两轮函询的Cs为0.85、0.87，Ca为0.86、0.90，Cr为0.84、0.88，表明专家权威性高；两轮专家的Kendall's W为0.20、0.38（P<0.05），表明专家的评价一致性高，且第二轮Kendall's W 较第一轮有明显的提高，且此轮专家意见趋于一致，遂停止专家函询。

两轮专家函询合适性赋值均分别为 3.60~4.93分和3.80~5.00分。根据专家评价，第一轮共总结34条删改建议（评估表为14条；调查表为7条；检查清单为13条），对工具进行完善进行第二轮专家函询；第二轮共总结14条删改建议（评估表为5条；调查表为4条；检查清单为5条），由于本轮专家建议一致性较高，根据建议最终形成初版评估工具，评估表纳入19个条目，调查表纳入8个问题，检查清单纳入14个条目。

2.2 预调查结果

对养老机构15名老年人和15名养老护理员进行预调查，评估表的部分条目不宜被充分理解，进一步完善表述；调查表及检查清单各条目表述清晰，易于理解。

2.3 评估表分析结果

2.3.1 项目分析结果：

根据临界比值法，删除2个在高低组不存在差异性的条目；同时，剔除5个条目与量表总分相关系数<0.30的条目；经验证，剔除该7个条目，量表总 Cronbach's α 系数明显上升，遂予以删除。将保留的12个条目进行维度划分，结果显示KMO为0.73，Bartlett球形检验的χ2为1 039.58（P<0.001），采用主成分分析法抽取特征值>1的因子，结果显示，共抽取3 个因子，方差累积贡献率达57.95%，结合因子分析和专业知识将各因子分别命名为：跌倒及步行、情绪与状态、生理及损伤，见表1。

表1 探索性因子分析转轴后的结构矩阵

2.3.2 信度分析结果：

经检验，总量表Cronbach's α系数为0.73，各因子层面 Cronbach's α系数分别为0.78、0.72和0.74；1名养老护理员上午对15名老年人进行评估，由另一位下午对相同老年人再次评估，量表的评定者间信度为0.85，各因子的评定者间信度为0.97、0.94和0.77，均具有统计学意义（P<0.05），且2名养老护理员ICC值为0.84。

2.3.3 效度分析结果：

根据15位专家对量表各条目的评价计算 CVI，I-CVI 值为 0.87~1.00，S-CVI 值为0.83。本研究采用MFS进行校标关联检验，结果显示总量表与 MFS 呈正相关，相关系数为 0.64（P<0.001）；各因子与MFS呈正相关，相关系数分别为 0.69、0.32和0.29（P<0.001）。验证性因子分析中模型总体拟合效果与理想效果存在偏差，因此对模型进行修正，修正后验证性因子分析模型总体拟合效果良好。

2.3.4 预测能力分析结果：

以MFS总分≥55分为基准，构建ROC曲线，见图1。AUC为0.87（SE=0.02，95%CI=0.83~0.91），显示该评估工具具有较高的预测能力，且当临界值为8.50，约登指数最大为1.58，灵敏度为0.69，特异度为0.89。以MFS总分≤25分为基准，构建ROC曲线，见图2。AUC为0.84（SE=0.06，95%CI=0.72~0.96），显示该评估工具具有较高的预测能力，且当临界值为5.50，约登指数最大为1.52，灵敏度为0.70，特异度为0.82。

2.4 调查表和检查清单分析结果

50名养老护理员认为调查表各问题及选项表述清晰，但有2个问题不满足要求，养老护理员认为目前所工作的养老机构为封闭式管理，多数跌倒发生在室内，问题2设置意义不大，问题3和8可涵盖室内外跌倒的相关情景；问题4意见存在分歧，且I-CVI未达标。遂删除2个条目，详见表2。经统计，养老护理员认为检查清单各条目表述清晰，所有条目均保留，详见表3。

表2 养老护理员对调查表各问题评分结果

表3 养老护理员对检查清单各条目评分结果

综上，本研究最终形成养老机构跌倒风险综合评估工具，共包括3个子工具；评估表共3个维度，包括（1）跌倒及步行（4 个条目）；（2）情绪与状态（5个条目）；（3）生理及损伤（3个条目）；调查表不分维度，共6个问题；检查清单不分维度，共14个条目。

小结

本研究开发养老机构老年人跌倒风险综合评估工具，共包含3个子工具，相辅相成，完善养老机构从评估到预防的全路径。经统计学分析和综合评价，本研究工具符合测量学的要求，经检验信效度较好，可在养老机构进一步使用。但本研究所纳入的样本数据均来自湖南长沙的养老机构，样本存在地域局限性。本研究数据由研究生及各养老机构照护人员共同收集，虽前期对照护人员进行统一的培训，但仍可能存在个体自身经验的影响，未来可在应用中进一步完善。

本文来源：罗园，张华，王三香，等 . 养老机构老年人跌倒风险综合评估工具的研制与检验［J］. 中国全科医学，2025，28（4）：491-498.