每10个老人中至少有1人衰弱！NEJM：关注5种典型特征，三大“抗衰”措施

人上了一定年纪，衰弱是不可避免的问题，其与老年人健康预后不良相关。随着全球人口老龄化趋势越发明显，老年人衰弱问题将变得更为普遍。一份涵盖全球62个国家的报告数据显示，50~59岁社区居民衰弱率约为11%，这一数据在90岁及以上人群中将升高至51%。《老年人衰弱预防中国专家共识（2022）》（下简称“中国共识”）数据显示，中国60岁及以上社区老年人中约10%患有衰弱，这一比例在75~84岁老年人中约为15%，在85岁及以上老年人中的比例为25%。快速有效的衰弱筛查和管理方法，有助于早期识别衰弱老年人，并有效预防衰弱进展为失能，从而改善老年人的生活质量。

近日，《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表一项关于老年人衰弱的综述，阐述了衰弱的筛查和管理措施，以及探讨了衰弱患者的个体化管理策略，以期为临床管理衰弱老年人提供参考。本文将结合该综述、中国共识、《初级保健机构中衰弱筛查和管理：国际衰弱和肌肉减少症研究会议工作组指南》（下简称“国际指南”）以及《亚太区老年衰弱管理临床实践指南》（下简称“亚太指南”）等相关指南和共识，就老年人衰弱相关临床进展进行阐述。

截图来源：NEJM

什么是衰弱？

不同指南和专家共识对衰弱的定义和表述略有差异。中国共识定义为：老年人以肌肉减少症为基本特征的全身多系统（神经、代谢内分泌及免疫等）构成的稳态网体系受损，导致生理储备下降，抗打击能力减退及应激后恢复能力下降的非特异性状态。国际老年学与老年医学协会（IAGG）的定义则是：衰弱是力量降低和生理机能的异常，这一状态增加个体的依赖性、脆弱性及对死亡的易感性。

但整体而言衰弱的定义包含以下两个方面：1）衰弱是一种综合征，也是一种累积的健康缺陷状态；2）随着年龄的增长，衰弱将会越发普遍，并可用于预测不良健康结果。由这两个方面的定义，我们可以定义不同亚型的衰弱，一种常用的方式为通过Fried衰弱表型（也称“Fried衰弱量表”）对衰弱进行区分。Fried衰弱表型将衰弱特定细分为以下特征：疲惫（首要表现）、虚弱、移动缓慢、无体力活动、体重减轻（末位表现），根据特征存在与否，以及存在的数量，衰弱相关状态可分为：

• 健壮：不存在上述任何特征；

• 衰弱前期：存在上述1个或2个特征；

• 衰弱：存在上述3~5个特征

衰弱早期是可逆的过程，但如果上述5个特征均恶化，则死亡风险大幅升高，逆转虚弱的可能性显著降低。

衰弱的评估

许多工具均可用于评估衰弱，多数可预测不良健康结局。一般来说，门诊、住院病房、急诊和术前诊断多根据实际情况使用衰弱简易筛查方式，如前面介绍的Fried衰弱量表、临床衰弱量表、电子医疗记录、步行速度等。但这些方式多依赖于患者自我报告，且能提供的信息相对有限，更需要通过个体化的干预计划措施来降低衰弱风险。基于老年综合评估的多领域评估工具也开始越来越多地应用于临床，如埃德蒙顿衰弱评估量表（EFS）、基于累积缺陷原则构建的衰弱指数（FI-CD）等。这种老年综合评估方式是由多学科团队或临床专家共同评估，通过了解老年人医疗、身体机能、心理状况等，制定的综合治疗和随访计划。

为了避免错误地将急性病症状归因于衰弱，临床评估的时候应注意询问患者最近健康状况、了解老年人衰弱之前的健康状况等。在比较不同衰弱筛查工具结果时应谨慎评估，特别是在特定状况下的量表评估结果，例如术前评估，因为不同状况下，即使使用相同的评估工具，评估结果也可能存在差异。

衰弱的筛查和管理

目前，关于衰弱筛查和干预的证据比较有限，大多数评估衰弱干预的临床试验样本量都较小，试验人群差异性、筛查工具、干预措施和结局指标并不统一，这也导致了当前的研究证据级别均较低。尽管如此，仍有部分干预措施被认为可改善衰弱及患者结局，如活动性、肌肉力量等。

初级保健和急诊的衰弱筛查

鉴于随机对照试验中已被证明有效评估和干预的衰弱措施，初级保健中综合干预被认为具有预防和管理衰弱的潜力，具体措施包括对常规衰弱筛查结果阳性的老年人开展全面评估，制定个体化干预措施等。但一项荟萃分析结果却发现，相比于常规干预，这种综合干预措施并不能改善老年人干预1年后功能状态、生活质量和临床结局。这与前面提到的锻炼、口服营养补充剂和全面老年病评估积极结果相佐，可能的原因是不同研究纳入参与者、对照组常规干预措施、参与者依从性和执行性存在差异。因此，对于初级保健以及其他临床场景的综合干预措施模式效果，仍需开展更多研究来证实。

国际指南认为考虑到初级保健提供者的接诊能力有限，就诊老年人的平均问诊时间较短，很难识别老年综合征并进行个体化管理。因此，建议使用简便快捷的方式来识别衰弱患者，如Frail量表、临床衰弱量表（CFS）、脆弱老年人调查问卷13（VES-13）、Kihon清单、老年人综合照护筛查工具等。亚太指南则认为目前尚缺少普遍接受的衰弱参考标准和最佳评估方式，因此推荐了应用较为广泛的两种量表，分别为Fried衰弱量表和Rockwoood衰弱指数。

衰弱临床管理方法

评估老年人从健康到严重衰弱的病情变化程度过程，实际上是为老年人干预提供了参考原则和框架。若怀疑老年人衰弱，需要仔细开展医学评估或全面老年人医学状况评估，以明确诱发衰弱的原因，导致病情恶化的诱因，从而确定具体干预目标。

身体衰弱会导致老年人更容易受到相关风险因素的影响，因此对于潜在高风险因素，临床应给予关注，如抑郁症、贫血、低血压、甲减、维生素B₁₂缺乏、医疗状况不稳定、存在药物相关不良事件等，应尽可能管理和控制危险因素，将常规干预对衰弱老人的影响降到最低。中国共识将衰弱风险分为可控和不可控两类，其中可控危险因素包括不良生活方式、疾病及老年综合征、营养不良、不合理用药、心理因素等，不可控危险因素包括遗传、年龄增加、性别。

需要说明的是，不应因为衰弱的存在而拒绝潜在的必要治疗措施，而应该坚持以患者为中心的干预理念，减少不必要的干预。

衰弱的干预措施

通常认为针对生理性异常的整体干预措施是有效的，如锻炼和老年综合评估，而单一的干预措施可能是无效的，如某些激素治疗。对于社区老年人而言，联合应用锻炼和口服营养补充剂，以及老年综合评估可能是有益的，但单独应用锻炼或营养补充剂的益处尚不明确。锻炼可包括有氧运动和肌肉强化训练，每周1~4次，每次30~60分钟，这将有益于增强运动能力，强化肌肉力量，改善日常生活活动，减少跌倒的发生。

中国共识推荐了10条衰弱干预的总体建议措施，分别为：1）开展系统的健康教育；2）加强老年人健康管理；3）定期进行老年综合评估；4）健康的生活方式；5）个体化的营养干预；6）运动锻炼；7）认知训练；8）预防跌倒；9）心理健康；10）多病共存和多重用药的管理。

国际指南则建议应在初级保健中通过快速衰弱筛查的方式，发现衰弱患者，而后进一步转诊行老年综合评估。国际指南推荐的三级预防措施与本综述相一致，即运动、营养和老年评估是初级保健中有效且有循证依据的干预措施，但指南认为老年综合评估过程复杂、耗时长，提出了老年快速评估和老年人综合照护两种筛查和评估方式。

亚太指南提出了5项整体干预措施，部分措施与其他指南或共识有重合，具体包括：1）实行渐进性、个体化、包含抗阻力的体能训练；2）减少或取消任何不适当/多余药物来解决药物共用问题；3）为体重减轻者补充蛋白质和能量；4）为维生素D缺乏者补充维生素D；5）不推荐对衰弱老年人开展个体化支持和教育，原因是相关证据尚不充足，还需更多随机对照试验来证实。

小结

总之，综合当前指南、共识、相关综述可知，对衰弱的有效评估是临床医生充分了解老年人健康状况变化情况的重要前提，对老年人开展整体性干预，而非仅处理单个疾病，是提高临床干预有效性的关键。

参考资料

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