都是窄QRS波心动过速，阵发性室上性心动过速的分型如何判断？

室上性心动过速（SVT）是临床常见的快速性心律失常，起源于希氏束以上，大多数心电图表现为窄QRS波。狭义上的室上性心动过速一般不合并器质性心脏病，导管消融治疗可以根治。

1 定义

广义的室上性心动过速包含所有起源和传导不局限于心室的心动过速，包括：① 窦性心动过速；② 窦房折返性心动过速；③ 房性心动过速，心房扑动和心房颤动伴快心室率；④ 自律性交界性心动过速；⑤ 房室结折返性心动过速（AVNRT）和⑥ 房室折返性心动过速（AVRT）。狭义上的室上性心动过速特指AVNRT和AVRT，前者包括典型AVNRT（即慢-快型）、不典型AVNRT（慢-慢型、快-慢型），后者包括顺向型AVRT和逆向型AVRT。

2 心电图表现

窦性心动过速

① 频率大多在100~150次/分；

② P波规律出现，通常每个P波后面都跟有一个QRS波，RR间期规则；

③ P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V₄~V₆导联直立，avR导联倒置，且同一导联P波形态一致（图1）。

图1 窦性心动过速

房性心动过速

① 心房频率在120~220次/分；

② P波形态与窦性P波不一致；

③ 窄QRS波心动过速，通常为长RP（图2）；

④ 当心房率加快时可出现二度Ⅰ型或二度Ⅱ型房室传导阻滞，P波之间存在等电位线。

图2A

图2B

图2 房性心动过速 A图示房性心动过速（箭头示P’波），B图示窦性心律

心房扑动

略，日后章节中再做详述。

心房颤动伴快心室率

① P波消失，代之以大小不等、形态不规则的颤动波，称为f波（图3）；

② RR间期绝对不齐。

图3 心房颤动

交界性心动过速

① 逆传的P波可以出现在QRS波群前、QRS波群后或者埋藏在QRS波群中，P波出现在QRS波群前时PR间期小于0.12 s；

② 心率通常在100~200次/分；

③ 交界性心动过速临床上罕见。

房室结折返性心动过速

① 典型AVNRT发作时，P波不明显，可埋藏于QRS波内或者其终末部分，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波形成假s波，V₁导联形成假r’波，RP＜0.08 s（图4）；

② RR间期规整，心室率在150~250次/分；

③ 突发突止；

④ 房室结折返性心动过速发生的解剖基础是存在房室结双径路，一条传导快但不应期长（快径）、一条传导慢但不应期短（慢径）（图5）。

图4A

图4B

图4 房室结折返性心动过速 A图为房室结折返性心动过速，B图为窦性心律（箭头示假r波）

图5 房室结折返性心动过速（慢-快型）的机制

A图：房室结内存在两条传导路径：α为慢径，传导速度慢但不应期短；β为快径，传导速度快但不应期长。心房激动经快径下传激动心室，激动同时经慢径下传，但遭遇不应期无法激动心室。B图：一个心房期前收缩提前到达房室结，此时快径处于不应期，激动沿慢径缓慢下传，快径有足够的时间恢复兴奋性，激动沿快径逆传至心房，形成逆传P波。C图：当激动逆传激动心房时，慢径恢复兴奋性，激动再次沿慢径下传，形成折返性心动过速

顺向型房室折返性心动过速

① P波明显，可位于ST段或者T波，与后一个QRS波相比，通常P波更靠近于前一个QRS波（短RP）（图6）；

② RR间期规整，心率在140~240次/分；

③ 房室折返性心动过速发生的解剖基础是存在房室旁道（图7）。

图6 顺向型房室折返性心动过速（箭头示P波）

图7 顺向型房室折返性心动过速机制 除了正常心脏房室传导系统以外，还存在额外的肌束连接心房和心室，称为房室旁道，这些肌束具有前向传导（房-室传导）或逆向传导（室-房传导）功能。顺向型房室折返性心动过速系激动经房室结前传至心室，进而经房室旁道逆传激动心房，占房室折返性心动过速的90%。TV：三尖瓣，MV：二尖瓣

逆向型房室折返性心动过速

① QRS波宽大畸形，时限超过120 ms，QRS波起始部分粗钝（称为δ波）（图9）；

② 频率在150~250次/分；

③ 窦性心律时，PR间期小于120 ms，QRS波起始粗钝（δ波）；

图8 逆向型房室折返性心动过速 左边部分为窦性心律，δ波不明显，右边部分显示一个房性期前收缩触发心动过速，发作时QRS波宽大畸形，起始可见明显的δ波（箭头）

图9 逆行型房室折返性心动过速机制 逆向型房室折返性心动过速系激动经房室旁道前传至心室，进而经房室结逆传激动心房。TV：三尖瓣，MV：二尖瓣

总结

尽管室上性心动过速通常表现为窄QRS波心动过速，但每种分型均有各自的特点，诀窍在于仔细对比窦性心律和心动过速发作时的心电图，寻找P波等。同时，不能局限于心电图，要结合病史，如患者年龄、发作终止方式、持续时间等综合判断。