对话大咖 | 引领未来：李心翔教授谈结直肠癌微创手术与免疫治疗探索之路

李心翔教授：在结直肠外科的发展史上，我清晰地记得2014年美国临床肿瘤学会（ASCO）在回顾结直肠癌治疗五十年来的十大进展时，外科领域的唯一入选成就便是腹腔镜手术。这一技术不仅提升了手术质量，还显著改善了患者的生存状况。

从外科的角度，微创手术已经成为我们结直肠外科的主流技术。近年来，微创手术的理念不断扩展和更新。过去，微创手术主要被理解为小切口、创伤小的手术。而现在，微创手术的理念已经发展为更精准、更注重功能的手术。这一点在我们的保肛功能手术中得到了体现，包括我们开展的保留左结肠动脉的研究，以及专家进行的保留回盲部的临床研究等。这些外科领域的研究和进展不仅展示了我们在肿瘤根治方面的成就，更突显了我们对患者功能保护的重视。

实际上，功能保护已成为微创理念更新的核心。通过综合治疗手段，我们使患者有机会接受等待观察和局部切除，这正是外科发展的方向和趋势。

李心翔教授：在中国，大肠癌的发病率近年来有所上升，尤其是直肠癌的发病率仍然高于结肠癌。据复旦大学附属肿瘤医院的数据，直肠癌患者的比例高达70%左右。中国的直肠癌患者中，中低位直肠癌较为常见，且多数为进展期。传统治疗模式中，对于低位进展期直肠癌，新辅助放化疗是标准治疗方案，虽然能够降低局部复发率并提高保肛率，但也带来了放疗相关的副作用和损害。

基于此，研究者们开始探索去放疗相关的研究，例如，美国的PROSPECT研究和中国的Forwarc 研究，都尝试用新辅助化疗替代新辅助放化疗，这些研究主要针对的是低危人群，排除了T4和MRF阳性等高危患者。

对于高危人群，肿瘤降期仍然非常必要。同时，免疫治疗时代的到来为直肠癌治疗带来了新的惊喜。以往新辅助放化疗的目的是实现更好的R0切除和降低局部复发率，而免疫治疗和化疗的结合则显著提高了病理完全缓解（PCR）率。复旦大学附属肿瘤医院开展的TORCH研究已经证实，短程放疗联合免疫和化疗可以使超过50%的患者达到临床完全缓解。目前正在进行的TORCH-E研究也显示出，对于低位早期T1~T3 N0的直肠癌患者，短程放疗加上四个周期的CAPOX和免疫治疗后，超过80%的患者达到了临床完全缓解。这可能意味着许多进展期直肠癌患者，包括低位早期患者，通过改变治疗模式，有机会避免手术或仅进行局部切除，从而获得更好的功能保护和生活质量。

当然，这一领域也面临着新的挑战，例如如何准确判定PCR，以及如何进行密切随访等问题。总体而言，这些新的问题需要我们开展更多的临床研究，并基于数据进行个体化治疗。

李心翔教授：个体化治疗的发展实际上是一个阶段性的问题。在我们还未能解决基本问题时，规范治疗是首要任务。而当我们已经将规范治疗执行得很好时，在此基础上追求的是个体化治疗。这就像我们早期推广直肠癌新辅助治疗理念一样，目的是让大家能够规范地进行直肠癌术前治疗。

在新辅助治疗中，如我之前提到的，我们有新辅助化疗、新辅助放化疗、新辅助免疫治疗以及放疗化疗等多种不同的组合。这些组合如何应用，需要根据患者的不同分期和需求来决定。例如，我们的TORCH-E研究针对的是低位早期直肠癌患者。以往这类患者不需要放疗或化疗，可以直接进行手术治疗，本身就可以实现保肛，并且达到很好的生存预后，因为Ⅰ期肠癌的5年生存率超过90%。但是，低位保肛手术后，患者可能会面临前切除综合症（ARS）和排便功能失控等问题。

因此，通过免疫治疗，这些患者可以避免手术或仅进行局部切除，这不仅保住了肛门，更重要的是保住了生活质量。但这并不意味着所有患者都要追求临床完全缓解（cCR），因为临床完全缓解并不等同于病理完全缓解（pCR）。对于中高危患者，我们需要追求cCR吗？如果患者达到cCR后，我们是否还要进行手术？如果患者可以实现R0切除，并且术后肛门功能良好，是否还需要手术？在这种情况下，也需要结合患者的意愿，根据术前分析做出决策。例如，即使术前被认为是高危的患者达到了临床完全缓解（cCR），未来复发和转移的风险仍然很高。因此，在外科医生可采用的策略越来越多的情况下，我们更需要根据患者的术前分期、患者对疾病的目标追求以及身体状况等因素，做出个体化的精准判断。