dMMR/MSI-H III期结直肠癌患者根治性手术后，ctDNA-MRD提示辅助免疫治疗优于化疗

循环肿瘤DNA（ctDNA）是结直肠癌（CRC）中微小残留病灶（MRD）的一项有力检测指标。免疫疗法已在错配修复缺陷或微卫星高度不稳定（dMMR/MSI-H）的转移性CRC中得到广泛应用，在非转移性CRC中的作用仍在快速发展。对于已切除的dMMR/MSI-H的II期CRC，辅助使用氟嘧啶并无益处，因此不被推荐。越来越多的证据表明，在dMMR/MSI-H的局部CRC中，新辅助化疗和放化疗的获益有所降低。本文展示两例dMMR/MSI-H的III期结直肠癌病例，患者接受了根治性手术，术后辅助使用基于奥沙利铂的化疗未能清除血浆中的ctDNA水平，随后改用帕博利珠单抗进行免疫检查点阻断治疗，最终实现了ctDNA的清除。本文的案例表明，对于局部dMMR/MSI-H的结肠癌，化疗可能无法实现最佳的疾病控制，而血浆ctDNA为评估基于奥沙利铂的辅助化疗在清除已切除的dMMR/MSI-H的III期结肠癌微小病灶方面的疗效提供了契机。对于某些特定类型结直肠癌患者，免疫疗法可能比化疗更有效。鉴于在I-III期CRC术后，若未能清除MRD则复发不可避免，且目前化疗仍是已切除的dMMR/MSI-H的III期结肠癌的标准辅助治疗手段，这些发现具有重要的背景意义。

• ctDNA越来越多地被用于监测接受根治性手术CRC患者的MRD；

• dMMR或MSI-H状态可预测转移性CRC患者从免疫治疗中获益；

• 越来越多的证据表明，对于已切除的dMMR/MSI-H的II期结肠癌，辅助使用氟嘧啶获益减少；对于dMMR/MSI-H的局部CRC，新辅助常规化疗和放化疗的获益也减少；

• 尽管基于奥沙利铂的化疗仍是已切除的dMMR/MSI-H的III期结肠癌的标准辅助治疗，但本文列举了两个病例，在这两个病例中，基于奥沙利铂的辅助化疗未能清除MRD，这通过血浆ctDNA水平持续呈阳性得以检测出来；

• 改用帕博利珠单抗进行辅助免疫检查点阻断治疗后，两个病例术后的ctDNA水平均大幅下降，且无疾病复发迹象；

• 本研究结果进一步为相关文献提供了依据，引发了人们对常规化疗在已切除的dMMR/MSI-H的III期结肠癌辅助治疗中可能无效的担忧；

• 术后ctDNA监测为评估标准辅助治疗的疗效提供了契机，同时也能及时转向更有效的治疗，特别是对于常规治疗可能无效的分子亚型患者。

研究背景

结直肠癌（CRC）仍是全球第三大常见癌症 ，也是癌症死亡的第二大主要原因。在欧洲和美国，近70%的CRC患者确诊时处于I-III期，此时根治性切除术是标准治疗方案。

手术是局部早期CRC的主要治疗方式，组织病理学分期决定是否需要辅助化疗。最新数据明确表明，辅助化疗对III期（淋巴结阳性）患者有生存获益，而对低风险II期患者则无明显生存获益。

CRC中有一个值得关注的基因亚群，即存在dMMR或MSI-H的患者，这类患者由MLH1、MSH2、MSH6或PMS基因突变所界定，约占非转移性CRC患者的10% - 20%。在辅助治疗方面，一些具有开创性的研究发现，对于已切除的II期结肠癌患者，采用5-氟尿嘧啶（5-FU）化疗并无生存获益，这已成为标准认知。对于已切除的dMMR/MSI-H的III期结肠癌患者，在5-FU辅助治疗方案中加入奥沙利铂则可观察到治疗获益。

ctDNA是一种用于检测局部CRC患者术后MRD的新型工具。血浆ctDNA检测有望在根治性切除术后早期检测到CRC复发，其效果优于传统肿瘤标志物癌胚抗原，并且对无病生存期（DFS）具有高度预后价值，有可能作为预测辅助治疗反应的生物标志物。基于肿瘤知情的超深度下一代测序血浆ctDNA检测方法Signatera^TM（Natera公司）已证明能够检测I-III期CRC的复发，平均比影像学检测到复发提前8.7个月。最近，开展了第一项关于ctDNA指导已切除II期结肠癌辅助治疗可行性的前瞻性随机试验，结果表明，与标准管理组相比，ctDNA指导组接受辅助化疗的患者比例更低，且不影响无复发生存期。

本文呈现了一个有趣的病例系列，涉及两名患有MSI-H III期结肠癌的患者。这两名患者均接受了根治性手术，随后进行传统的辅助联合化疗。在这两个病例中，接受标准辅助化疗期间，ctDNA显著升高，促使治疗方案转换为辅助免疫疗法。之后，ctDNA得以清除，且影像学检查未发现疾病迹象。

病例1：

患者为一名54岁的非西班牙裔白人男性，有20年肠易激综合征及胃食管反流病史。接受结肠镜检查时，发现距肛缘50厘米处有一阻塞性肿块病变，导致降结肠严重狭窄。活检显示为中低分化浸润性腺癌，结肠型，伴有KRAS G13D突变，肿瘤突变负荷（TMB）高，为11 muts/Mb，免疫组化检测显示MLH1和PMS2缺失。全面分期检查未发现远处转移病灶。Invitae（加利福尼亚州旧金山市Invitae公司）胚系基因检测（84基因多癌种检测panel）结果为阴性。患者在确诊约6周后接受了腹腔镜下左半结肠切除术。免疫组化检测错配修复状态显示MLH1和PMS2双缺失。病理分期为pT4apN2a，切缘阴性，但组织学分化差，存在淋巴管和神经周围浸润，25个淋巴结中有6个呈阳性。

术后恢复后，患者开始按计划接受为期3个月的辅助卡培他滨（希罗达）和奥沙利铂（XELOX或CAPOX）治疗，同时通过Signatera^TM进行ctDNA监测。患者共接受了4个周期的XELOX治疗，由于对奥沙利铂不耐受，治疗降为2个周期的卡培他滨，但在4个周期的XELOX治疗后，术后ctDNA仍持续阳性（图1）。患者的ctDNA水平持续上升，表明存在MRD，且标准辅助化疗无法清除其阳性ctDNA状态。此时，患者转而接受针对其MSI-H状态的帕博利珠单抗治疗。转换为免疫治疗后，在约3个月的免疫治疗期间，ctDNA迅速清除。在帕博利珠单抗治疗的第1周期开始时，他的淋巴细胞总数为1.90×1000个/UL，淋巴细胞与单核细胞比值（LMR）为2.18，中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）为2。在帕博利珠单抗治疗的第11周期（1年）时，他的淋巴细胞总数为1.67×1000个/UL，LMR为2.42，NLR为2。在撰写本报告时，患者的ctDNA仍为阴性，并完成了1年的免疫治疗，随后的CT影像学监测未发现疾病迹象。帕博利珠单抗耐受性良好，未发生任何免疫相关不良事件（irAEs）。在此期间，癌胚抗原（CEA）一直处于较低水平，因为患者不产生CEA。

图1

病例2：

该患者为一名43岁的西班牙裔男性，既往有肝脂肪变性和酒精使用障碍病史，因症状性贫血（血红蛋白3.6mg/dL）入院。胸部、腹部及盆腔增强计算机断层扫描（CT）显示升结肠不规则壁增厚，周围脂肪条索影，可见一处5.3×4.2×5.2cm的包裹性含气液性肿物，右侧多发肿大淋巴结。胸部未发现转移性疾病。经食管胃十二指肠镜和结肠镜检查发现升结肠有一梗阻性肿物，最终确诊为浸润性中分化黏液腺癌。患者随后接受了由腹腔镜转为开腹的右半结肠切除术，最终病理显示为IIIC期（pT4bN1a）低分化升结肠癌，且为dMMR/MSI-H。通过Invitae多癌种检测panel进行的胚系检测证实，MLH1基因存在致病性变异c.1459C>T，符合林奇综合征特征。患者开始接受辅助XELOX方案化疗，并通过Signatera^TM对ctDNA进行监测。由于该患者处于非转移性阶段且已开始辅助治疗，因此推迟了扩展分子分析或下一代测序。经过3个周期的XELOX化疗后，ctDNA显著上升，基于患者的MSI-H状态，决定转用帕博利珠单抗（图2）。转为免疫治疗后，血浆ctDNA降至几乎检测不到的水平，表明ctDNA得到了大量清除。计划进行纵向ctDNA评估以记录ctDNA的清除情况。在帕博利珠单抗第1周期开始时，他的淋巴细胞总数为1.72×1000个/UL，LMR为3.12，NLR为1.9。在帕博利珠单抗第10周期（6个月）时，他的淋巴细胞总数为2.23×1000个/UL，LMR为4.64，NLR为1.26。在撰写本报告时，患者继续接受帕博利珠单抗治疗，期间的CT成像未发现疾病迹象，且ctDNA水平几乎检测不到。在此病例的辅助治疗过程中，CEA一直处于极低水平，无临床参考价值。值得注意的是，在帕博利珠单抗治疗第6周期时，该患者出现无症状的1级甲状腺炎，甲状腺功能检查显示促甲状腺激素（TSH）为6.33 mIU/L，游离甲状腺素T4为0.65 ng/dL，游离T3为2.7 pg/mL。患者被转至内分泌科，医生对这种免疫相关不良事件（irAE）甲状腺炎采取保守治疗，仅监测甲状腺功能，无需干预，也无需暂停帕博利珠单抗用药。

图2

讨 论

免疫检查点抑制剂，包括程序性细胞死亡蛋白1（PD - 1）抑制剂帕博利珠单抗和纳武利尤单抗，无论是否联合细胞毒性T淋巴细胞抗原4（CTLA - 4）抑制剂伊匹木单抗，最初均获美国FDA批准用于治疗难治性转移性结直肠癌（mCRC）且为dMMR/MSI-H的患者。PD - 1抑制剂多塔利单抗（dostarlimab）也获得FDA批准，用于治疗难治性dMMR/MSI-H的mCRC及晚期实体瘤。最近，一项III期、开放标签的随机KEYNOTE - 177试验表明，在未经治疗的dMMR/MSI-H的mCRC患者中，一线使用帕博利珠单抗优于基于5-FU的化疗方案。这项关键的随机对照试验预示着在mCRC治疗中，非化疗一线方案的优越性，而化疗方案作为mCRC全身治疗的主要手段已沿用数十年。与化疗相比，使用帕博利珠单抗不仅使中位无进展生存期翻倍（16.5个月 vs 8.2个月），总缓解率（43.8% vs 33.1%）及完全缓解率（CRs）（11% vs 4%）也有所提高，再次证实了dMMR/MSI-H的mCRC对免疫治疗的高敏感性。

在非转移性CRC领域，新辅助免疫治疗在dMMR/MSI-H亚型的治疗中日益受到关注。最近一项前瞻性II期试验报告称，12例dMMR/MSI-H的II期或III期直肠腺癌患者接受新辅助单药多塔利单抗（抗PD-1药物）治疗后，疗效可观。令人瞩目的是，仅经过6个月（9个周期）的免疫治疗，临床完全缓解率就达到了100%。在中位随访12个月期间，没有患者接受放化疗，且所有患者都避免了手术切除。NICHE和NICHE - 2研究显示，新辅助免疫治疗在dMMR/MSI-H的局部晚期结肠癌治疗中也取得了成功。在II期单臂NICHE - 2试验中，入组研究后仅给予2剂新辅助纳武利尤单抗和伊匹木单抗，随后在6周内进行手术，98%的受试者出现了主要病理缓解（定义为残余存活肿瘤≤10%），68%的受试者出现了病理完全缓解（残余存活肿瘤为0%）。在NICHE - 2试验中入组并接受手术的113例受试者中，中位随访26个月时，无患者出现疾病复发。

鉴于新辅助免疫疗法在dMMR/MSI-H的局部晚期结直肠癌中展现出有前景且持久的缓解率，国家指南现已将新辅助免疫疗法纳入dMMR/MSI-H的局部晚期直肠癌（T3 - T4、T1 - 2N1 - 2，或局部不可切除/医学上不宜手术）以及dMMR/MSI-H的局部晚期结肠癌（T4b、局部不可切除，或医学上不宜手术）的首选治疗方案。这代表了共识指南中的关键转变，特别是在局部晚期直肠癌的治疗方面，如今对于dMMR/MSI-H的局限性疾病，采取器官保留或避免手术切除已成为一种可行的治疗途径。

回顾性及前瞻性（III期）研究的数据均表明，存在一部分数量可观的dMMR/MSI-H局部晚期结直肠癌患者，对新辅助放化疗及以奥沙利铂为基础的新辅助化疗无反应。例如，在FOXTROT试验中，在接受新辅助FOLFOX治疗的dMMR/MSI-H局部晚期结肠癌患者中，高达70%的患者未实现肿瘤退缩，而在接受新辅助FOLFOX治疗的错配修复功能正常（pMMR）或微卫星稳定（MSS）局部晚期结肠癌患者中，仅有27%的患者未实现肿瘤退缩。在dMMR/MSI-H局部晚期直肠癌患者中，在接受根治性治疗的情况下，多达16.6%接受新辅助放化疗的患者发生了疾病进展，而在接受新辅助放化疗的pMMR/MSS局部晚期直肠癌患者中，无疾病进展。在这一系列研究中，dMMR/MSI-H疾病患者对新辅助化疗的总体缓解率为25% - 33.4%，而pMMR/MSS局部晚期直肠癌患者的总体缓解率为85.6% - 87.2%。人们越来越认识到，dMMR/MSI-H局部晚期结直肠癌患者从新辅助化疗中获益减少，这与一些重要报告一致，即dMMR/MSI-H的II期结肠癌患者在手术切除后，接受辅助5 - FU化疗并无获益。

本文所呈现的两个病例，进一步突显了人们日益担忧的一个问题：对于dMMR/MSI-H的局限性结肠癌，传统的细胞毒性化疗可能无法实现理想的疾病控制。利用血浆ctDNA监测MRD状态，为评估以奥沙利铂为基础的辅助化疗，在清除这两例已切除的dMMR/MSI-H III期结肠癌微小病灶方面的疗效，提供了一个契机。在以奥沙利铂为基础的辅助化疗期间，血浆ctDNA水平逐渐升高，持续的ctDNA阳性的清晰图像指导我们将治疗方案转变为辅助免疫治疗，其依据是越来越多的证据表明，在局部和转移性肿瘤中，dMMR/MSI-H CRC对免疫治疗有明显反应。基于一系列数据表明，术后ctDNA持续可检测到的患者，在随访两年内疾病复发率几乎高达95 - 100%，医护人员与患者就获益、风险及其他替代方案进行了讨论，支持了向辅助免疫治疗的转变。

本病例报告引起了人们对以下几方面的关注：对于接受治愈性治疗的dMMR/MSI-H型已切除结肠癌患者，辅助治疗中使用传统化疗可能获益有限；在特定病例中，ctDNA对指导辅助治疗决策的作用；以及在dMMR/MSI-H型已切除结直肠癌中，辅助免疫治疗作用的相关证据仍有待充实。这在日常临床实践中至关重要，因为共识指南倾向于对dMMR/MSI-H型已切除的III期结肠癌患者，采用基于奥沙利铂的辅助化疗，疗程为3 - 6个月。目前正在进行的III期ATOMIC试验备受期待，该试验将dMMR/MSI-H型已切除的III期结肠癌患者随机分为两组，分别接受6个月的FOLFOX方案化疗，或FOLFOX联合阿替利珠单抗治疗，有望证实辅助免疫治疗在该领域的益处（NCT02912559）。

随着针对ctDNA及其在I-III期CRC术后MRD监测和潜在治疗决策改变方面应用的研究不断深入，我们需要更深入地了解改变治疗决策的时机和阈值。正在进行的CIRCULATE - US II / III期试验，旨在评估在已切除的III期结肠癌中，基于MRD指导的辅助治疗强化或弱化策略。该试验要求在术后不超过8周内进行首次Signatera ctDNA检测，并在术后12周内启动辅助治疗。我们通常建议在术后2 - 4周内进行首次术后ctDNA检测。后续检测的频率并不固定，尚无既定的标准指南。然而，正在进行的BESPOKE IO观察性队列研究，旨在评估实体瘤患者接受免疫治疗时，基于定制化ctDNA检测结果做出的治疗调整。该研究将在长达2年的时间里，每2个免疫治疗周期检测一次ctDNA水平。希望这项研究能够揭示临床医生基于连续ctDNA监测改变全身治疗决策的阈值。值得注意的是，在CIRCULATE - US试验中，任何水平的ctDNA阳性都将被视为基于MRD指导辅助化疗的阳性结果。

此外，以检查点阻断形式进行的免疫治疗可能会引发免疫相关不良事件（irAEs），在辅助治疗的情境下，需要权衡其风险与收益。据记载，接受免疫检查点抑制剂治疗的患者中，高达38%会出现irAEs，而且不同类型的irAEs潜伏期不同。例如，皮肤和胃肠道（如结肠炎）相关的irAEs最早可在2 - 6周发病，而内分泌和风湿性irAEs的中位发病时间分别为14.5周和38周。一般来说，1级irAEs通过密切监测就可以控制；2级irAEs通常需要暂停免疫治疗，待严重程度降至1级或以下时再恢复；3级irAEs一般需要停止免疫治疗并使用高剂量的皮质类固醇。有趣的是，最近的回顾性系列研究表明，与其他类型的irAEs（如呼吸系统相关的）相比，特定类型的irAEs（如皮肤和内分泌相关的）的发生与免疫治疗后生存率的提高有关。本文的第二个病例出现了1级甲状腺炎这一irAEs，但患者在使用帕博利珠单抗进行辅助治疗时持续获益。

本研究的病例报告提供了越来越多的证据，表明辅助细胞毒性化疗可能不足以治疗dMMR/MSI-H的局限性结肠癌，使用免疫疗法可能是一种有效的治疗选择。这两个病例也显示了血浆ctDNA在MRD监测中的实际效用，以及它在辅助结肠癌患者群体中指导治疗决策的能力。与传统诊断方式相比，血浆ctDNA的使用可以在接受治疗时更早地识别复发和进展，从而允许过渡到更有益的治疗，特别是在传统治疗可能无效的分子亚型中。

参考文献：

Burley N, Lee Y, Liu L, et al. ctDNA-guided adjuvant immunotherapy in colorectal cancer. Immunotherapy. Published online November 17, 2024. doi:10.1080/1750743X.2024.2430941