EJC：BRAF V600E突变、dMMR/MSI-H转移性结直肠癌免疫治疗进展，BRAF+EGFR±MEK抑制剂可行

免疫检查点抑制剂（ICIs）是指南认可的错配修复缺陷或微卫星高度不稳定性（dMMR/MSI-H）mCRC患者的首选，但很大一部分患者经历了原发性或继发性耐药。BRAF V600E突变（BRAFm）和dMMR/MSI-H mCRC可以用BRAF+EGFR抑制剂治疗，但对ICIs治疗发生进展的患者，其疗效具体数据缺失。研究者收集了2017年至2024年间连续接受BRAFi+EGFRi+/-MEKi联合治疗的BRAFm dMMR/MSI-H mCRC患者，这些患者在ICIs治疗后发生疾病进展。一个对照队列为BRAFm pMMR/MSS mCRC患者接受二线的康奈非尼+西妥昔单抗+/-比美替尼治疗。

与pMMR/MSS（n = 170）患者相比，dMMR/MSI-H（n = 50）BRAFm mCRC患者多为>70岁，原发肿瘤位于右侧，无肝脏转移但淋巴结转移较多。这些患者在二线治疗后接受治疗的比例更高，45%是对ICIs原发进展。与pMMR/MSS患者相比，dMMR/MSI-H患者的较低客观缓解率（ORR，18% vs 32%，p = 0.09）和疾病控制率（DCR，60% vs 73%，p = 0.11）均未达到显著性差异。中位随访14.04个月后，两组无进展生存期（PFS，中位5.13个月 vs 4.50个月，HR 0.83，95%CI：0.57-1.20，p = 0.31）和总生存期（OS，中位10.75个月 vs 9.11个月，HR 0.89，95%CI：0.59-1.32，p = 0.55）差异无统计学意义。

本研究结果表明，BRAFm dMMR/MSI-H mCRC患者在ICIs治疗进展后从BRAFi+EGFRi+/-MEKi中获益。尽管ORR和DCR较低，但结局与pMMR/MSS BRAFm CRC中观察到的结局无差异，并且与BEACON注册试验的结局一致。

• BRAFm dMMR/MSI-H mCRC在对ICIs治疗进展时受益于BRAFi+EGFRi±MEKi；

• BRAFm dMMR/MSI-H组的ORR/DCR数值低于pMMR/MSS mCRC组；

• 在BRAFm dMMR/MSI-H和pMMR/MSS mCRC中，BRAFi+EGFRi±MEKi的PFS和OS相似；

• BRAFm dMMR/MSI-H mCRC患者接受BRAFi+EGFRi±MEKi治疗后的严重毒作用发生率较高；

• BRAFm dMMR/MSI-H mCRC接受BRAFi+EGFRi±MEKi治疗的结局与BEACON试验一致。

研究背景

在过去的十年中，肿瘤分子诊断和药物开发的进步深刻地改变了转移性结直肠癌（mCRC）的治疗。分子分析，即检测最小限度的RAS、BRAF以及MMR/MSI状态，国际指南建议在转移性疾病诊断时进行此项检测，以便确定最佳的前期治疗方案并改善患者的预后情况。对于早期患者，MMR状态也应进行评估，作为Lynch综合征的普遍筛查，并指导辅助治疗策略。近15%的早期CRC和5%的mCRC具有dMMR/MSI-H的特征，这些肿瘤中有30 - 50%的病例与BRAF V600E突变（BRAFm）相关。

BRAFm和同时存在的dMMR/MSI-H状态定义了一种罕见的（约2%）mCRC亚型，该亚型具有独特的临床和病理特征以及多种治疗方案。BRAFm dMMR/MSI-H mCRC是右侧CRC和散发dMMR/MSI-H状态的老年患者的典型表现。从转录组学的角度来看，该亚型通常属于共识分子亚型分类的第1类，其特征是肿瘤基因组的整体高甲基化，称为CpG岛甲基化表型（CIMP），被认为是该亚型的主要肿瘤发生途径。从治疗的角度来看，在KEYNOTE-177研究获得阳性结果之后，针对程序性死亡蛋白-1（PD-1）的免疫检查点抑制剂（ICI）单药治疗成为指南认可的所有dMMR/MSI-H mCRC患者在一线时的首选治疗。ICIs对dMMR/MSI-H mCRC患者的疗效已得到另外两项随机研究的证实，这些研究检测了抗程序性死亡受体配体-1（抗PD-L1）用于二线治疗，或者抗PD-1联合抗细胞毒性T淋巴细胞抗原-4（抗CTLA-4）用于一线治疗。在关键的KEYNOTE-177试验中，BRAFm或野生型肿瘤的肿瘤学结局相似，因此两种肿瘤均在一线接受ICI治疗。然而，相当比例的dMMR/MSI-H mCRC患者对ICIs存在原发性或继发性耐药，根据使用的方案和治疗线，原发性耐药（一般定义为第一次评估CT扫描时的疾病进展）的范围为15%-50%，继发性耐药（一般定义为治疗12个月前的疾病进展）的范围为20-30%。值得注意的是，dMMR/MSI-H型mCRC存在化疗耐药，尤其是BRAFm肿瘤。

根据BEACON试验的结果，BRAFm mCRC患者可以在接受过一线或二线治疗后，接受BRAF抑制剂（BRAFi）康奈非尼‌和抗表皮生长因子受体单克隆抗体（EGFRi）西妥昔单抗联合治疗。因此，对于接受ICIs治疗后进展的BRAFm dMMR/MSI-H患者，BRAFi+EGFRi可作为一种治疗选择。

由于临床试验和目前可用的真实世界研究中纳入的dMMR/MSI-H和BRAFm患者数量有限，因此无法就这些患者的BRAFi+EGFRi活性和疗效得出合理的结论，并且缺乏ICIs治疗进展后用药顺序的具体数据。

为此，研究者进行了一项国际研究，收集了那些罕见的BRAFm dMMR/MSI-H mCRC患者，这些病例在ICIs治疗期间疾病进展后接受BRAFi+EGFRi+/-MEK抑制剂（MEKi）联合治疗。研究者描述了这些患者的特征和结局，并与之前建立的欧洲队列进行了比较，该队列包括接受康奈非尼+西妥昔单抗联合治疗（联合或不联合MEKi比美替尼）的BRAFm pMMR/MSS的mCRC患者。

研究结果

患者人群：

共220例BRAFm mCRC患者，包括50例dMMR/MSI-H患者和170例pMMR/MSS患者，纳入分析。在全球范围内，134例患者（61%）分别通过IHC和PCR对其肿瘤进行了MMR和MSI检测，而54例患者（24%）仅进行了MMR检测，32例患者（15%）仅进行了MSI检测。在使用两种方法检测的患者中，未发现MMR和MSI状态之间的数据不一致。

患者的主要基线特征见表1。与pMMR/MSS患者（25%）相比，dMMR/MSI-H mCRC患者年龄更大，52%（26/50）的患者年龄在70岁以上，更多的患者原发肿瘤位于右侧（98% vs 57%），有淋巴结转移（54% vs 25%）和无肝转移（64% vs 41%）。dMMR/MSI-H mCRC患者二线治疗后接受BRAFi+EGFRi+/-MEKi治疗的比例更高（70% vs 37%）。7例（14%）dMMR/MSI-H和12例（7%）pMMR/MSS患者接受了三联方案（BRAFi+EGFRi+MEKi）治疗。在dMMR/MSI-H患者中，86%的患者既往接受的免疫治疗是抗PD-1单药治疗。

表1

BRAFi+EGFRi+/-MEKi的肿瘤学结局：

在dMMR/MSI-H mCRC队列和pMMR/MSS队列中，可获得RECIST 1.1反应数据的患者比例分别为80%（40/50）和89%（152/170）。表2总结了BRAFi+EGFRi+/-MEKi的肿瘤学结局。

表2

在BRAFm dMMR/MSI-H的mCRC患者中，与pMMR/MSS相比，虽然没有达到统计学显著性（ORR 18% vs 32%，OR 0.46，95%CI：0.18-1.06，p = 0.09和DCR 60% vs 73%，OR 0.55，95%CI：0.27-1.16，p = 0.11），但观察到ORR和DCR有较低的趋势。中位随访PFS 13.22个月（IQR: 6.90-21.17）后，dMMR/MSI-H和pMMR/MSS mCRC患者之间无统计学差异（HR 0.83，95%CI: 0.57-1.20, p = 0.31，图1A）。dMMR/MSI-H组和pMMR/MSS组的中位PFS分别为5.13个月（95%CI：3.35-7.63）和4.50个月（95%CI：3.91-5.75）。中位随访OS 14.04个月（IQR：7.59-21.34）后，dMMR/MSI-H患者的OS与pMMR/MSS mCRC患者相比无统计学差异（HR 0.89，95%CI：0.59-1.32, p = 0.55，图1B）。dMMR/MSI-H组和pMMR/MSS组的中位OS分别为10.75个月（95%CI：5.26-16.08）和9.11个月（95%CI：7.82-11.08）。在对两组间存在显著不平衡的基线特征（即治疗开始时的年龄，原发肿瘤侧别，原发肿瘤切除，异时性疾病，肝和淋巴结转移，以及治疗线）进行校正后，dMMR/MSI-H和pMMR/MSS mCRC患者的PFS和OS仍然没有差异（PFS的校正HR 0.94，95%CI：0.60-1.48，p = 0.79）；OS的校正HR 0.87，95%CI：0.53-1.41，p = 0.57)。当分析仅考虑接受目前BRAFi+EGFRi标准双重组合治疗的患者时，研究者发现PFS和OS与在整个人群中观察到的结果非常相似，无论是在未校正的比较中（PFS的HR 0.76，95%CI：0.51-1.12，p = 0.17；OS的HR 0.79，95%CI：0.51-1.23，p = 0.29），还是校正显著不平衡的基线特征后的比较（PFS的HR 0.82，95%CI：0.51-1.32，p = 0.42；OS的HR 0.71，95%CI：0.42 - 1.21，p = 0.21）。

图1

在dMMR/MSI-H和pMMR/MSS mCRC患者中，比较二线或二线以上BRAFi+EGFRi+/-MEKi治疗的生存结局时结果也一致，未观察到差异。在pMMR/MSS队列中，与二线以上治疗的患者相比，二线治疗患者的OS较长，但PFS未见延长。对于二线或二线以上接受BRAFi+EGFRi+/-MEKi治疗的患者，在dMMR/MSI-H队列中未发现PFS有显著差异。

依据对免疫疗法的反应情况来看BRAFi+EGFRi±MEKi的治疗结局：

在BRAFm dMMR/MSI-H队列中，47%（23/49）的RECIST 1.1可评估人群对ICIs的最佳反应为PD，45%（n = 22/49）被定义为原发性进展（因为1例PD患者出现假性进展）。ICIs的ORR为31 % (15/49)，DCR为53 %（26/49）。ICIs的中位PFS为3.09个月（95%CI：2.56-5.75）。图2总结了每例患者接受ICIs和BRAFi+EGFRi+ /-MEKi顺序治疗的时间。

图2

然后，研究者根据患者对ICIs的反应研究了BRAFi+EGFRi+/-MEKi治疗患者的结局。在接受ICI治疗后立即出现PD或有临床获益的患者中，观察到相似的PFS（p = 0.80）和OS（p = 0.72）。

BRAFm dMMR/MSI-H mCRC的单变量和多变量分析：

研究者评估了已知的预后因素对BRAFm dMMR/MSI-H mCRC患者BRAFi+EGFRi+/-MEKi治疗结局的影响。在单变量分析中，与生存率显著相关的因素是年龄< 50岁（PFS较短）和三联疗法（BRAFi+EGFRi+MEKi）（OS较短）。在多变量模型中，年龄<50岁仍然是PFS（HR 6.53，95%CI：1.75-24.33，p = 0.005）和OS（HR 3.66，95%CI: 1.05-12.69，p = 0.026）的独立不良预后因素，而BRAFi+EGFRi+MEKi治疗与较短的OS相关（HR 2.68，95%CI：1.13-6.39，p = 0.026）（表3）。

表3

治疗耐受性：

在BRAFi+EGFRi±MEKi治疗的情况下，46名dMMR/MSI-H患者以及167名pMMR/MSS患者中出现3级/4级不良事件（G3/4 AEs）的发生率是可获得的。在BRAFi+EGFRi+/- MEKi治疗的情况下，20例（43%）dMMR/MSI-H和29例（17%）pMMR/MSS患者发生了G3/4级不良反应（p < 0.001）。dMMR/MSI-H患者更易出现乏力，恶心呕吐和EGFRi过敏反应发生率更高。两组的BRAFi减量率相似，但dMMR/MSI-H组的BRAFi停药率高于pMMR/MSS组（11% vs 3%，p = 0.03），EGFRi减量和停药率也高于pMMR/MSS组（13% vs 4%，p = 0.04；9% vs 2%，p = 0.06）。

讨 论

在过去10年中，mCRC的治疗格局发生了巨大变化。ICIs和BRAFi+EGFRi联合疗法于2020年获批，几乎同时获批于dMMR/MSI-H和BRAFm mCRC。因此，由于dMMR/MSI-H mCRC对ICIs非常敏感，肿瘤同时存在这两种分子变异的患者的治疗序列数据非常少。据研究者所知，这是第一项在既往接受过ICIs治疗的BRAFm dMMR/MSI-H mCRC患者中报告BRAFi+EGFRi+/-MEKi疗效和安全性的重要系列研究。

在本队列中，与BRAFm pMMR/MSS mCRC患者相比，dMMR/MSI-H患者年龄更大，超过50%的患者年龄超过70岁，这与BRAFm肿瘤中MMR缺陷的散发病因有关，这种病因与CpG岛甲基化表型（CIMP）以及MLH1启动子高度甲基化相关，并且随后林奇综合征年轻患者大多集中在这一群体之外。考虑到BRAFm和dMMR/MSI-H在近端结肠中相对较高的频率，正如预期的那样，右侧原发肿瘤占主导地位。MSI-H与MSS mCRC的转移范围不同，肝脏转移较少，淋巴结转移较多，这与文献中MSI-H和MSS mCRC一致。

在肿瘤结局方面，dMMR/MSI-H mCRC患者的PFS和OS与pMMR/MSS患者无显著差异，ORR和DCR尽管数值上较低，但未达到统计学意义。BRAFm dMMR/MSI-H mCRC患者队列比pMMR/MSS患者队列有更多线的治疗，这可能解释了两组之间观察到的ORR和DCR的差异。然而，在对康奈非尼+西妥昔单抗+/-比美替尼进行评估的BEACON注册试验中，既往治疗线数与ORR或DCR无关。

当在BRAFi+EGFRi+/-MEKi治疗dMMR/MSI-H患者中观察与较差的OS和PFS独立相关的预后因素时，令人惊讶的是只有年龄< 50岁和三联疗法显著。据研究者所知，这些结果以前没有报道过，可能受到少数相关患者（分别为3例和7例）的影响。

在dMMR/MSI-H患者中，BRAFi+EGFRi+/-MEKi治疗的总体疗效结果与注册BEACON试验在ORR、DCR、PFS和OS方面一致。

实体肿瘤的转化研究揭示了抑制PD-1/CTLA-4和MAPK通路之间存在协同作用，并证明对MAPK抑制剂（MAPKi）的反应至少部分是免疫介导的。在黑色素瘤中对ICIs和BRAFi+MEKi的顺序进行评估的临床试验表明，与反向顺序相比，一线使用ICIs时OS更长，这与预先的抗肿瘤免疫激活可能正向影响MAPKi的活性这一假设相一致。在本研究中，BRAFm dMMR/MSI-H和未经ICIs治疗的pMMR/MSS mCRCs的相似结局可能提示免疫治疗既没有诱导dMMR/MSI-H患者对BRAFi+EGFRi+ /-MEKi策略的耐药，也没有增强其敏感性。然而，没有一个队列，即BRAFm dMMR/MSI-H mCRCs患者接受过BRAFi+EGFRi+ /-MEKi治疗，并且没有既往的免疫治疗，因此研究者无法完全回答这些问题。

在未来，优化BRAFm dMMR/MSI-H mCRCs这一特定亚组的治疗结局的一种方法可能是预先联合所有治疗。目前正在进行中的II期随机试验SEAMARK（NCT05217446）正在探索这一问题，该试验评估了在抗PD-1帕博利珠单抗标准治疗的基础上加用康奈非尼+西妥昔单抗作为一线治疗。之前，在BRAFm mCRC中联合PD-1、BRAFi和MEKi进行的一项概念验证试验揭示了两种途径之间存在协同机制，并报道了较高的ORR，克服了mCRC中BRAFi+MEKi的历史。虽然BRAFi+MEKi对mCRC患者并不理想，但这些数据提示，在增强这些治疗之间的协同作用和可能预防早期耐药方面，联合应用而不是抗PD-1和MAPKi的顺序应用可能更有益。

与pMMR/MSS患者相比，dMMR/MSI-H患者的治疗耐受性更差，有更高的G3/4 AEs发生率和停药率。这可能与dMMR/MSI-H患者年龄较大、既往治疗线数较多有关；在治疗这些患者时，可采取密切监测和预防性或支持性措施。

本研究的局限性在于其回顾性性质，以及dMMR/MSI-H患者数量有限，这反映出该亚组在mCRC中的罕见性，以及在较早的治疗线中，免疫治疗可能对疾病产生长期控制。此外，比较的两个队列在特征和治疗顺序上是异质的，可能会引入统计偏倚。由于dMMR/MSI-H患者数量较少，本研究结果应谨慎解读，并需要更大样本的验证。

然而，这是迄今报道的最大的BRAFm dMMR/MSI-H mCRC患者队列，这些患者在对ICIs治疗进展后从BRAFi+EGFRi+/-MEKi中获益，与pMMR/MSS mCRC患者相似。研究报告的疗效和安全性与BEACON注册试验的结果一致，BEACON试验将康奈非尼和西妥昔单抗用于至少接受过一线治疗的BRAFm mCRC患者。本研究结果也与真实世界中使用康奈非尼+西妥昔单抗+ /-比美替尼治疗BRAFm mCRC患者（无论其MSI状态如何）的数据一致。因此，研究者认为，这些结果具有临床意义，可以证明在接受ICIs治疗期间发生进展的BRAFm dMMR/MSI-H mCRC患者中使用BRAFi+EGFRi+/-MEKi是合理的。

参考文献：

Ambrosini M, Tougeron D, Modest D, et al. BRAF + EGFR +/- MEK inhibitors after immune checkpoint inhibitors in BRAF V600E mutated and deficient mismatch repair or microsatellite instability high metastatic colorectal cancer. Eur J Cancer. 2024;210:114290. doi:10.1016/j.ejca.2024.114290