内脏血管性水肿？玻尿酸注射的罕见并发症又来了！

Hey guys，随着透明质酸填充剂在全球范围内越来越受欢迎，我们也越来越多滴发现各种各样的并发症，虽然大多数并发症并不严重，但是有一类迟发型过敏红肿反应，总是引起笔者的关注。

今天我们要学习的就是一例对透明质酸真皮填充剂的异常过敏反应，潜伏期为12个月，患者表现为皮肤和内脏性血管水肿，对类固醇、抗组胺药和奥马单抗治疗无效。最终医生用透明质酸酶溶解填充剂后，症状奇迹般地消失。

1 病例详情

一名47岁女性患者，已知患有高血压，过去一年每天服用厄贝沙坦，在过去3个月内出现间歇性腹痛。疼痛与恶心、呕吐或腹泻无关。起初，腹痛被误认为是急腹症。然而，CT和内窥镜检查并不明显。两个月后，她再次出现面部和嘴唇肿胀。她没有过敏史或自身免疫性疾病史。

患者的病史包括自2014年以来，多次在面部不同部位注射透明质酸基真皮填充剂。注射的都不是永久性填充剂。最后一次注射（STYLAGE^®）是在她出现症状前12个月。在体格检查中，患者主诉中度腹痛。她没有任何荨麻疹性病变，唇部有不均匀的红肿或刺痛感，无舌痛。最恰当的描述是迁移性血管性水肿，开始于面部或嘴唇的一侧，然后转移到另一侧。神奇的是，在同一天，肿胀的大小方向位置都是各不相同的（见下图）。

图：这真的像拍恐怖电影？？？

患者之前接受了多个医生的检查，包括一个内科医师，一个过敏免疫学家和一个传染病专家。厄贝沙坦（一种血管紧张素受体阻滞剂）被停用，患者正在服用非停药H1抗组胺药（四倍剂量）和全身性类固醇（强的松从60毫克开始，减少剂量）。此外，该患者报告了一些失败的治疗，包括羟氯喹、秋水仙碱、孟鲁司特和酮替芬。尽管采取了这些措施，她病情却逐渐恶化。

图：患者注射的玻尿酸品牌

在急性发作期间，患者CBCD正常，无嗜酸性粒细胞增多，C4正常，C1-inh正常，血清总IgE水平显著升高（IgE=590）。遗传性、获得性和药物诱导的血管性水肿被排除在外，诊断范围缩小到特发性血管性水肿和对真皮填充剂的迟发型过敏反应。

由于难以确定其病理生理机制，试验治疗是唯一的解决办法。因此，奥马利珠单抗300毫克，但未能控制她的症状。此外，患者还经历了右手软组织肿胀。在颌面部磁共振成像显示面部和嘴唇皮下脂肪平面内存在真皮填充剂后，医生为患者注射了透明质酸酶。随后，患者血管性水肿完全消除，腹痛减轻，手部肿胀减轻，患者的生活质量显著提高。

2 可能的发生机制

真皮填充剂在全球范围内越来越受欢迎。尽管透明质酸填充剂被认为相对安全，但也可能发生不良事件，从轻度到重度不等。目前已知，反应不仅与注射技术/操作是否无菌有关，还与超敏反应和免疫介导的反应有关。

对皮肤填充剂的超敏反应可分为急性或迟发性，取决于发病时间。急性超敏反应，也称为I型超敏反应，由于IgE介导的对皮肤填充剂的免疫反应，在注射后几分钟或几小时内发生。它们可能表现为初次或反复接触后发生的血管性水肿或过敏反应。相反，迟发性超敏反应的特点是硬结、红斑和水肿，由T淋巴细胞而不是抗体介导。它们通常发生在注射后48-72小时，但可能出现在数周或数月后。它可能发生在先前注射和第一次注射的患者中。

有一些报道称，透明质酸真皮填充剂的迟发性反应可以发生在注射后14个月，其特征是治疗部位持续性面部水肿，伴有或不伴有炎性结节。患者全身状况良好，在没有肿块的情况下，无需干预，反应可能会随着时间的推移而消退。几乎所有的病例对全身类固醇都有反应。在一些病例中，症状出现在流感样疾病之后。然而，目前尚不清楚过敏反应是由真正的过敏性填充剂反应还是病毒感染引起的。

本例为对透明质酸真皮填充剂过敏反应的罕见病例，其潜伏期为12个月。与先前描述的病例不同，肿胀不仅局限于治疗部位，而且表现为皮肤和内脏性血管水肿，而且对传统疗法（包括强的松）不起作用。这种迟发性超敏反应的机制还不完全清楚。它与真皮填充剂相关的假设来自这样一个事实，即用透明质酸酶溶解填充剂后，症状奇迹般地消失了。

参考文献

Alawami AZ, Tannous Z. Late onset hypersensitivity reaction to hyaluronic acid dermal fillers manifesting as cutaneous and visceral angioedema. J Cosmet Dermatol. 2020 Dec 20. doi: 10.1111/jocd.13894. Epub ahead of print. PMID: 33342068.