独家专访｜刘福全教授谈TIPS术后管理要点

经颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS）作为肝硬化(或非肝硬化)门静脉高压并发症的重要治疗手段，已在临床得到广泛应用。然而，术后并发症尤其是肝性脑病（hepatic encephalopathy, HE）的高发生率，严重影响了患者的预后质量。目前，TIPS术后HE的发病机制尚未完全阐明，其预防和治疗仍面临重大挑战。

在此背景下，深入探讨HE的发生发展机制、术前危险因素评估以及优化治疗方案，具有重要的临床意义。为此，肝胆相照平台特邀解放军总医院第五医学中心刘福全教授，就TIPS术后HE的管理要点进行解答，以期为临床实践提供专业指导。

问题一：利福昔明在HE预防中的应用机制与临床价值

肝胆相照：

根据2022年EASL指南，利福昔明被推荐用于预防TIPS术后HE。您认为利福昔明在预防HE中的效果如何？是否有其他药物或联合疗法值得尝试？

刘福全教授：

利福昔明已被纳入部分指南推荐，用于预防HE及TIPS术后肝性脑病的发生。作为一种广谱抗生素，其独特的药理学特性使其在肠道内几乎不被吸收（吸收率<0.4%），从而可精准作用于肠道微生态。研究表明，利福昔明能够调节肠道菌群平衡，促进有益菌增殖，抑制产氨有害菌的生长，从而显著降低肠道氨的生成。由于血氨升高是肝性脑病的关键发病机制之一，利福昔明通过这一途径发挥预防作用具有明确的病理生理学基础。临床观察显示，其与乳果糖联用可产生协同效应，进一步优化预防效果。这一治疗方案体现了对肝性脑病发病机制的针对性干预，具有重要的临床实践意义。

问题二：门静脉左支穿刺分流术在降低HE风险中的临床考量

肝胆相照：

《肝硬化肝性脑病诊疗指南（2024年版）》提到，TIPS术后HE的发生率较高，但选择门静脉左支穿刺分流可以降低HE的发生。您认为这种技术在实际应用中的效果如何？是否存在局限性？

刘福全教授：

现有临床证据表明，选择门静脉左支穿刺建立分流通道可能降低肝性脑病（HE）的发生风险。然而，在具体临床实践中需综合评估以下关键因素：

首先，肝脏解剖学结构及血流动力学需重点考虑，门静脉左支可能主要引流脾静脉或肠系膜上静脉的血液，如果是前者，在左支建立分流，对降低肝性脑病可能会有意义；

其次，手术安全性是首要原则，若左支存在解剖结构异常（如左支主要在肝外），穿刺或建立分流后腹腔出血的风险较高，则应避免选择该路径；

第三，分流通道的建立质量直接影响治疗效果，若左支结构不利于建立理想分流道，则需考虑其他方案。

基于我院13000例手术病例的临床数据分析，约65%的患者最终采用了左支穿刺方案，这一数据为临床决策提供了重要参考。因此，术前的规范管理及评估、术中精准技术及理想分流道建立和个体化管理方案制定对优化治疗效果至关重要。通过术前、术后、随访规范管理及术中建立理想分流道（精准技术），已将TIPS后肝性脑病降至6%左右。

问题三：AI技术在肝性脑病管理中的应用前景与挑战

肝胆相照：

近期研究表明，AI技术可以通过分析粪便图片评估粪便质量，辅助HE管理。您认为这种技术在临床实践中的应用前景如何？

刘福全教授：

当前，以DeepSeek为代表的AI技术已在医疗资料检索领域得到初步应用。在HE管理方面，德国、美国等国的研究团队已开展探索性工作，通过AI分析数万至数十万例粪便图像来评估粪便质量，进而辅助疾病早期识别。这一技术的科学基础在于肠道微生物群与HE发病机制的密切关联。

然而，将AI技术拓展至肠道菌群分析及HE预防领域仍面临若干挑战：首先，现有研究多局限于图像识别层面，尚未深入菌群功能分析；其次，从技术验证到临床应用仍需大量循证医学证据支持。尽管如此，基于AI在医疗大数据处理方面的独特优势，其在HE预防和管理领域的发展前景值得期待。未来研究应着重解决算法优化、临床验证和标准化应用等关键问题。

问题四：TIPS术后HE预防的关键突破方向

肝胆相照：

对于TIPS术后HE的预防，您认为临床研究和实践中最需要突破的领域是什么？

刘福全教授：

在TIPS术后HE预防方面，当前亟需在以下两个关键领域实现突破：

1. 分流通道的精准建立：

HE的发生不仅与患者个体因素相关，更取决于术中建立理想分流通道的技术水平。这需要术者具备精湛的操作技巧，能够根据患者门静脉系统的解剖特点，建立既保证有效降压又避免过度分流的理想通道。目前这一技术仍存在较大提升空间。

2. 支架技术的革新:

现有临床可用的可控支架仅限8mm和10mm两种规格，难以满足不同患者的个体化需求。未来发展方向包括：

• 开发更多尺寸规格的可控支架;

• 研发具有选择性过滤功能的新型支架（例如可选择性滤除氨等毒性物质，仅允许无毒物质通过分流）。