Journal of Hepatology：硫唑嘌呤与霉酚酸酯对治疗初期自身免疫性肝炎缓解的诱导作用

自身免疫性肝炎（AIH）是一种慢性炎症性肝脏疾病，患者通常需要终身接受免疫抑制治疗以防止疾病的进展和并发症的发生。当前的标准治疗方案是联合使用泼尼松龙和硫唑嘌呤，但这一方案存在疗效不足或耐受性差的问题，尤其是长期使用可能导致严重的不良反应，如骨髓抑制和感染风险增加。近年来，霉酚酸酯作为一种替代方案逐渐受到关注，并在某些患者中显示出良好的效果。然而，关于这两种药物的疗效和安全性的直接比较仍缺乏高质量的研究证据。此项研究旨在通过随机对照试验的方式，比较MMF与硫唑嘌呤作为诱导治疗在初发AIH患者中的效果。该研究由荷兰多家医疗机构合作完成，通讯作者为荷兰拉德堡大学医学中心的Joost P. H. Drenth教授。研究成果于2024年4月发表在《Journal of Hepatology》期刊上（IF: 26.8）。

这是一项为期24周的前瞻性、随机、开放标签、多中心优效性试验。研究纳入了70名初发AIH患者，随机分为两组：一组接受MMF联合泼尼松龙治疗（n = 39），另一组接受硫唑嘌呤联合泼尼松龙治疗（n = 31）。入组患者平均年龄为57.9岁（标准差14.0岁），其中72.9%为女性。主要终点为24周时的生化缓解率，定义为血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）和免疫球蛋白G（IgG）水平恢复正常。次要终点包括治疗的安全性和耐受性，以及不良事件的发生情况。统计分析采用了意向性治疗原则，主要终点的差异及其置信区间通过比例差异进行评估。研究还记录了患者的基线特征、治疗依从性及不良事件导致的治疗中断情况。

图1 研究设计

研究结果显示，MMF组和硫唑嘌呤组在24周时达到生化缓解的患者比例分别为56.4%和29.0%，差异为27.4个百分点（95% CI 4.0 至 46.7；p = 0.022）。此外，MMF组在6个月时的完全生化应答率显著高于硫唑嘌呤组（72.2% vs. 32.3%；p = 0.004）。在安全性方面，MMF组未发生严重不良事件（0%），而硫唑嘌呤组有4名患者（12.9%）报告了严重不良事件（p = 0.034）。此外，MMF组仅有2名患者（5.1%）因不良事件或严重不良事件停止治疗，而在硫唑嘌呤组中有8名患者（25.8%）因类似原因停药（p = 0.018）。上述结果表明，MMF不仅在疗效上优于硫唑嘌呤，且具有更高的耐受性和更低的治疗中断率。

图2 24周生化缓解（意向治疗人群）

图3 研究期间生化疗效变量按时间和试验组（意向治疗人群）划分

这项研究的结果表明，在初发AIH患者中，MMF联合泼尼松龙的治疗方案在24周时实现了更高的生化缓解率，并表现出更高的耐受性和更少的不良事件发生率，显著优于硫唑嘌呤联合泼尼松龙的方案。这些发现提示，MMF可能成为AIH诱导治疗的一个更优选择，特别是对于那些对硫唑嘌呤不耐受或疗效不佳的患者。此外，研究结果呼吁重新评估现有的国际指南，以优化AIH的标准治疗策略。这项随机对照试验为临床医生提供了重要的实践指导，支持在AIH的诱导治疗中优先考虑MMF的使用。同时，研究也为未来更大规模的多中心试验奠定了基础，以进一步验证其长期疗效和安全性。

原文出处：

Snijders RJALM, Stoelinga AEC, Gevers TJG, Pape S, Biewenga M, Tushuizen ME, Verdonk RC, de Jonge HJM, Vrolijk JM, Bakker SF, Vanwolleghem T, de Boer YS, Baven Pronk MAMC, Beuers U, van der Meer AJ, Gerven NMFV, Sijtsma MGM, van Eijck BC, van IJzendoorn MC, van Herwaarden M, van den Brand FF, Korkmaz KS, van den Berg AP, Guichelaar MMJ, Levens AD, van Hoek B, Drenth JPH; Dutch Autoimmune Hepatitis Working Group. An open-label randomised-controlled trial of azathioprine vs. mycophenolate mofetil for the induction of remission in treatment-naive autoimmune hepatitis. J Hepatol. 2024 Apr;80(4):576-585. doi: 10.1016/j.jhep.2023.11.032. Epub 2023 Dec 14. PMID: 38101756.