病例分享：恩师的堂妹，这个肺结节该开了吗？

前言：做外科医生，当手术与否有所纠结时，最纠结的莫过于熟人、亲戚或朋友同学的至亲之人，因为总得想着既不能轻率手术，也不能延误病情；既要事后证明手术的建议是最正确的，也要避免事后知道病理结果后却证明本还不必开刀的。毕竟关系户的托付经济上能省省一点还是次要的，病情的判断与治疗的选择以及干预时机的准确确定才是更为重要的。今天分享的这个病例是一位恩师，本身是非常著名的肿瘤治疗领域的前辈，他的堂妹，检查发现肺结节，到底该手术了吗？

简要病史：

主  诉：CT发现右肺下叶结节3年余。

现病史：患者诉3年余前体检行胸部CT平扫时发现右肺下叶结节，具体报告不详，当时无明显症状，无畏寒寒战，无咳嗽咳痰，无胸闷胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛等不适。未予治疗，后患者定期随访。2周前患者于杭州市肿瘤复查胸部CT平扫，发现右肺下叶磨玻璃结节影，大小约8mm×5mm。患者无明显症状，无畏寒寒战，无咳嗽咳痰，无胸闷胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛等不适。现患者为求进一步治疗，门诊拟“肺部阴影”收住入院。    患者起病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，二便正常，体重近期无明显变化。

影像展示与分析：

先看2022年10月时的影像：

右下叶次病灶，微小磨玻璃结节伴空泡征，轮廓与边界清楚。

右下叶主病灶，靠近胸膜下磨玻璃结节，轮廓与边界清楚，似有微小毛刺还是血管，中间部分区域密度略低，距离胸膜较近。

再看2023年10月时的：

病灶没有明显变化，当然也没有好转。

主病灶也是磨玻璃密度，中间部分区域密度较低，大小无显著变化。

再看2024年10月复查的连续层面影像：

主病灶出现，磨玻璃密度，有微小血管进入。

轮廓与边界清，磨玻璃密度。

表面稍显毛糙，有见到灶内细小支气管通气的样子，边上有微细血管征的表现。

上图层面细毛刺与边缘毛糙也较明显。

边缘区域密度纯，轮廓也清。

次病灶仍是伴空泡征的磨玻璃结节，轮廓与边界清楚。

临床考虑：

1、诊断问题：随访持续存在无好转的磨玻璃密度结节，轮廓与边界清楚，且伴有空泡征，主病灶还有细毛刺与边缘毛糙，这基本上肯定是肿瘤范畴的。但由于仍无实性成分，总体仍属纯磨玻璃密度，只是有的层面显得整体稍高，所以大体上主病灶仍应该是原位癌可能性大，不能完全除外微浸润性腺癌；次病灶以不典型增生可能性较大，也可能肺泡上皮增生，但也不能完全除外原位癌。

2、手术与否：由于随访进展不太显著，如果仍能半年到一年随访，暂时不开也不至于耽误病情，但一是要随一定的思想压力；二是位置靠边缘较近，手术切除方便、风险小，恢复快，创伤比较小。个人意见暂随访或手术看患者自己的心理状态与权衡。经多学科讨论后稍倾向局部切了，结友最后选择切了算了。

最后结果：

杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队为其进行了微创手术，恢复非常好。

主病灶切面灰白，质稍硬，边缘没有包膜，略毛糙。

次病灶处似乎略显异常。

快速病理示主病灶贴壁生长的腺癌，次病灶处显示肺泡上皮增生，间隔增宽。

常规病理示主病灶原位癌。淋巴结采样阴性。

感悟：

临床上许多时候，如果考虑病灶性质、何时干预为最佳、采用何种方法干预等许多有关肺结节的问题，没有完全标准的答案，因为本来就是较既往不一样的疾病，肺结节的大量检出就是这十多年的事，不管医生还是患者对它的认识都在不断加深，也在不断完善与学习、总结的阶段，所谓百花齐放、百家争鸣的现状。但个人总觉得与时俱进，不死板、不唯权威，要理论结合实践，并以患者的利益为考虑一切选择的准绳，并充分知情同意，不为手术而手术，也不为消融而消融，更不能为了业绩、扩大危险从而诱导结友治疗，这才是医生本该做的事。但愿我们的坚持与选择是合适的。