腰背部软组织的疼痛源之一：胸腰椎筋膜

一直以来腰部疼痛，人们会认为是腰部软组织损伤，腰椎受损或是神经受损，但是如果说，筋膜也参与到疼痛当中呢？一项针对胸腰椎筋膜（TLF）的研究，表明了这一现象。

人的“TLF”包含了皮下组织和覆盖多裂肌的胸腰椎筋膜，筋膜无疑是受神经支配的，而TLF含有大量节后交感纤维。

通过针对神经肽CGRP（降钙素基因相关肽）、SP（P物质）和神经营养素NGF[神经生长因子）这些存在于游离神经末梢的轴浆中的物质，与TRPV1（瞬时受体电位阳离子通道亚家族V成员1）结合的抗体观察伤害感受器上的受体分子，和TH（酪氨酸羟化酶）抗体被用作节后交感纤维的标记物，进行研究发现TLF是存在感觉功能的，即本体感觉和伤害感觉。

胸腰椎筋膜（TLF）的解剖

TLF可分为三层：

• 外层由一薄层平行胶原纤维组成，垂直于脊柱。

• 中间层含有厚束胶原纤维，斜向脊柱延伸。

• 内层由疏松的结缔组织组成。内层是唯一含有少量弹性纤维的。

胸腰椎筋膜及其三层加皮下组织的横截面。A切片用PGP 9.5抗体染色，显示所有神经元结构，无论其功能如何。B、 以神经膨体链为末端的游离神经。C、 D、在截面外某处终止的通道纤维。

神经纤维和末梢在各层的分布不均匀。中层基本上没有游离端，大多数纤维和端部位于浅筋膜（皮下组织和外层）和内层。

TLF在“弹性”的意义上是没有弹性的。只有内层含有少量弹性纤维。由于这一层由松散的结缔组织组成，弹性力无法在内层形成。胶原束在中间层呈网格状排列，当筋膜变形后是可以复原的。

当躯干弯曲时，中间层倾斜的胶原纤维束可以相互滑动，并且可以再次向后滑动。单个胶原纤维束可能相对较硬，但它们的空间排列可以提供一定的弹性。当然，筋膜为了完全复原，可能需要腹肌的支持。

筋膜炎对感觉神经支配的影响

筋膜炎会导致炎症部位局部肿胀，筋膜各层均发现有大量白细胞浸润。高倍镜下可见嗜酸性粒细胞和淋巴细胞，组织学图像类似于嗜酸性炎症。

对比发炎的筋膜和完整的筋膜，其中的游离神经末梢在形态学上没有差异。发炎的筋膜显示出较高密度的CGRP-ir和SP-ir单位。

TLF外层的纵截面。一条SP-ir游离神经，末端有许多神经膨体，贯穿整个断面。左侧可见一些胶原纤维束。

含有PGP 9.5的单元（代表筋膜中的所有纤维和末端）的密度并不高。

用PGP 9.5抗体染色的人TLF的横截面。A、 TLF的背面视图显示了靠近L5椎体（红方块）的部位，在该部位取活检标本。B、 小动脉外膜有许多神经膨体化的神经末梢。C、 游离神经末梢内层有几条神经膨体链。

炎症引起的皮下组织和内层神经支配密度改变，在对完整和炎症腓肠肌传入纤维的研究中，NGF ir和生长相关蛋白43-[(GAP 43-)] ir纤维也增加了。这也说明炎症组织中伤害性纤维密度增加似乎是一种普遍现象。

大多数纤维可以用CGRP[降钙素基因相关肽（CGRP）]和SP[P物质（SP）]的抗体观察到，比较发炎的筋膜和完好的筋膜，发现发炎的TLF中CGRP和SP阳性纤维增多。几乎所有筋膜病变都会伴有无菌性炎症，这可以解释许多患者的腰痛的原因。

用CGRP抗体染色的TLF的整体。伴随着几乎不可见的血管（右下角），可以看到一个小神经纤维网络。左侧部分纤维呈神经膨体化。

胸腰椎筋膜涉及许多腰背软组织疼痛性疾病。除筋膜炎外，还有迟发性肌肉酸痛和慢性腰痛等。

将产生疼痛的物质注射到志愿者的TLF中表明，筋膜是腰背最痛的软组织，比皮肤、皮下组织和肌肉更痛。

胸腰椎筋膜（TLF）感觉功能

本体感觉

研究发现，筋膜并不是所有区域都具有相同的神经支配，一般来说TLF的主要功能是本体感觉。

一般认为，游离神经末梢通过无髓（IV组）或薄髓（III组）纤维与脊髓相连。游离神经末梢可以被化学和机械刺激激发。

并非所有的末梢都是伤害感觉的，大约45%的末梢具有较低的机械阈值，并且可以被弱的机械刺激（如非伤害性局部压力）激活。一些研究表明TLF是部分腰部疼痛的来源。

伤害感觉

游离神经末梢中的SP与受体的伤害性有关。含有SP的末梢是唯一在炎症TLF拟合中显示出密度显著增加的末梢。

大多数SPAN-CGRP-ir神经末梢可能具有一定的伤害感受功能，另外TRPV1 ir末梢是伤害感觉器上的主要受体分子。

胸腰椎筋膜（TLF）的伤害通路

TLF的机械感受器和伤害感觉器与脊髓后角的宽动态范围（WDR）神经元有着一定联系。WDR神经元通常被认为是背角最常见的伤害感受神经元。

显然，筋膜伤害感觉器是从腰部软组织到脊髓背角，作为进一步到更高中枢的伤害感觉通路的起点。

由于来自腰部所有软组织的输入汇聚在同一个背角神经元上，因此似乎不存在从筋膜到更高中枢的单独通路。这也是TLF疼痛难以与腰背其他软组织疼痛区分的原因之一。

交感传出纤维和末梢

酪氨酸羟化酶（TH）参与儿茶酚胺多巴胺、肾上腺素和去甲肾上腺素的合成。在周围神经中，主要发生在节后交感神经纤维中。

TLF皮下组织中血管周围的交感神经纤维和末梢。这些细胞用酪氨酸羟化酶（TH）抗体染色。传出纤维有许多神经膨体，因此看起来与传入纤维相似。

TH-ir纤维的主要作用是血管收缩，组织学材料中的大多数TH纤维伴随血管。显示终止于小血管壁的TH ir。由于其位置，末端被认为具有血管收缩功能。

神经节后交感神经纤维密度高于SP-ir纤维，但低于CGRP-ir纤维。

节后交感神经纤维

解剖发现，约40%的筋膜神经支配由节后交感纤维组成。这些纤维中的大多数是控制血管收缩的，因为对于其他交感传出纤维（例如，催汗运动、、心脏运动、分泌运动），筋膜本身没有有效靶点。

然而，在皮下组织中，存在许多由交感神经纤维支配的血管。由于在心理压力下交感神经活动更高，交感神经的密集分布也诠释了为什么许多腰痛患者在精神压力下出现疼痛程度增加的情况下。

TLF与痛觉感受器有广泛的神经支配，因此可能构成腰痛的疼痛源。