24岁男性心脏移植后，运动康复治疗时机和安全性如何把握？

病例简介

【主诉】患者男性，24岁，因“咳嗽、咳痰伴发热1周，胸闷、气促1天”就诊。

【现病史】患者1周余前无明显诱因下出现咳嗽、咳黄绿色脓痰，伴发热（体温至38.7 ℃），无恶心、呕吐、头晕等不适，无胸痛、胸闷、心悸、气促，无头痛、腹泻等不适，遂自服“头孢克洛+日夜百服宁”药物治疗，病情好转。2天前出现呕吐胃内容物、腹泻、乏力，至广东省中医院急诊就诊，考虑“急性胃肠炎”，予“奥美拉唑+双黄连”对症治疗后，胃肠症状好转。1天前出现胸闷、心悸、呼吸急促、乏力，遂至我院门诊就诊，查心脏超声：主动脉根部瘤样扩张，极重度主动脉瓣反流，轻度二尖瓣反流，重度三尖瓣反流，轻度肺高压；心脏射血分数（EF）27%，予抗心衰治疗。现为求进一步诊治收入我科。近期患者精神状态一般，胃纳尚可，睡眠稍差，大小便正常，体重无明显变化。

【既往史】既往于熬夜、失眠状态下多次出现一过性心前区针刺样剧痛病史。2019年曾有确诊“抑郁症”，常感有焦虑、压力应对困难、情绪不稳定等，多与休息不足有关。2023年8月新冠首阳康复后至今，每月均有“感冒”，自行对症治疗后症状消失。否认“高血压、糖尿病、脑梗塞、风心病、冠心病、房颤”病史；否认“肝炎、结核”等传染病史；否认输血史；否认外伤史；有手术史：2022年因“气胸”行“右侧肺大疱切除手术”病史；否认中毒史；否认食物、药物过敏史；按时接种疫苗。

【个人史】出生原籍，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史；无冶游史；无吸烟史，无饮酒史。

【婚育史】未婚未育。

【家族史】家族中无类似疾病患者，否认家族性遗传疾病史，否认“高血压、糖尿病、冠心病、肿瘤”家族史，爷爷因“腹主动脉瘤”逝世（具体不详），否认马凡综合征家族病史。

【入院查体】T：36.5 ℃，P：124次/分，R：23次/分，BP：180/75 mmHg；神志清，端坐呼吸，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，双肺闻及少许湿啰音，无心前区隆起，相对浊音界向左下扩大，心率：124次/分，心律齐，心音强，心尖处可闻及舒张期奔马律，主动脉瓣区舒张期可闻及叹息样杂音，无双下肢浮肿，有水冲脉，蜘蛛痣不明显。

【辅助检查】

1. 实验室检查  

全血常规：白细胞计数10.15×10^9/L↑；血红蛋白133 g/L；血小板计数350×10^9/L；中性粒细胞比值 0.751%↑；

降钙素：0.35 ng/ml；

超敏C反应蛋白：10.0 mg/L；

急诊肝功：总蛋白56.5 g/L↓；白蛋白34.80 g/L↓；总胆红素51.5 μmol/L↑；直接胆红素11.9 μmol/L↑；丙氨酸氨基转移酶182 U/L↑；天门冬氨酸氨基转移酶252 U/L↑；

急诊生化：肌酐96.69 μmol/L，钾4.51 mmol/L；

心功三项：肌酸激酶155 U/L，肌酸激酶MB同工酶16.2 U/L，乳酸脱氢酶492 U/L↑；

D-二聚体2230 ng/ml↑；

心肌二项：N端-B型钠尿肽前体>35000.0 pg/ml↑；肌钙蛋白T295.1 pg/ml↑；

尿酸（URIC）：765.7 μmol/L↑；

血脂、ANA+抗双链DNA+ANA谱、新冠病毒核酸检测、流感病毒三联抗体、人巨细胞病毒DNA测定、血沉、念珠菌培养、痰细菌培养均未见明显异常。

2. 心电图 窦性心动过速；完全性左束支阻滞（图1）。

图1 患者入院心电图

3. 胸片 2024-2-18心影增大，双肺少量渗出，双侧少量胸腔积液。

图2 患者入院胸片

4. 心脏超声 2024-2-28主动脉根部瘤样扩张，极重度主动脉瓣反流，轻度二尖瓣反流，重度三尖瓣反流，轻度肺高压；全心扩大，左室收缩功能明显减低，EF 27%。

图3 患者心脏超声报告

5. 主动脉CTA

2024-02-19主动脉全程CTA：主动脉窦及升主动脉瘤。左心室增大。心包少量积液。右肺多发片状阴影，可疑为炎性病变，建议治疗后复查。

图4 患者主动脉CTA

【诊断】

1. 扩张型心肌病；

2. 急性心力衰竭；

3. 主动脉瓣脱垂并极重度反流，轻度肺动脉高压；

4. 升主动脉瘤；

5. 肺大疱切除术后；

6. 急性胃肠炎；

7. 高尿酸血症。

【住院诊疗经过】

图5 患者心脏移植术前诊疗经过

基因检测：

图6 患者基因检测结果

图7 患者基因检测核心结果

图8 患者心脏移植术后诊疗经过

心脏康复治疗过程

【心脏康复的分期】

图9 心脏康复计划

【心脏移植术后康复共识建议】

欧洲预防心脏病学会（EAPC）、心力衰竭协会（HFA）和欧洲器官移植协会（ESOT）共同发布了《2024 EAPC/HFA/ESOT临床共识声明：心脏移植后的预防与康复》（以下简称《共识声明》）。

《共识声明》指出，适度的有氧运动训练可以改善受者的心肺功能和身体耐力，同时有助于控制体重和血糖水平。此外，力量训练也有助于增强肌肉力量和骨骼密度，预防骨质疏松等并发症。

1. 早期康复
《共识声明》建议，心脏移植后的早期康复应在医院内分阶段进行。早期康复的目标包括促进伤口愈合、恢复身体功能、预防并发症等。具体措施包括呼吸治疗、主动和系统的肢体活动以及适度的运动训练等。

2. 长期康复

长期康复是心脏移植受者管理的重要组成部分，旨在通过持续的运动训练、营养管理、心理支持等综合措施，提高受者的生活质量、身体功能和生存率。长期康复计划应根据受者的具体情况进行个性化调整，并鼓励受者积极参与社会活动和重返工作岗位。

日本心脏康复指南对于接受心脏移植患者运动康复以提高运动耐力列为Ⅱa级推荐（B级证据）。

接受心脏移植患者运动康复分3个阶段：

1. 术前预康复；

2. 术后急性期：建议尽早运动，需在心电、血压监护下进行；

1）体位管理

起初被动活动强度以心率增加<20次/min，Brog劳累评估量表（Borg RPE ）11~13为宜。从被动活动逐渐过渡到主动活动、离床活动。

2）呼吸肌训练

可以从30%最大吸气压力（PImax）逐渐达到60%PImax，每7~10天调整，20~30 min/d，3~5 次/周；缩唇呼吸、呼吸器辅助训练、膈肌起搏都可选择。

3. 恢复期：出院后尽早进行门诊心脏康复治疗，进行系统的有氧训练和阻力训练，以改善运动耐力、生活质量、改善心理状态、恢复自信，早日回归社会（表1）。

表1 心脏移植患者恢复期门诊运动处方

【住院Ⅰ期康复】

1. 心脏康复，教育先行：心脏康复健康宣教。

2. 心脏康复评估

图10 患者康复评估内容

3. Ⅰ期康复：重症监护室康复+普通病房康复

目的：预防术后并发症，争取早日下床活动；

方式：体位管理和气道分泌物管理；

主要进行的康复内容

1）体位管理；

2）耐力训练；

3）肺功能康复训练；

4）气道廓清辅助；

5）关节主动/被动活动。

4. 康复治疗

图11 患者康复治疗项目记录

【出院前复查】

1. 胸片

心脏移植术后，左肺渗出，左侧少量胸腔积液，均较前稍减少。

图12 患者移植术后胸片

2. 心脏彩超 心脏移植术后，轻度三尖瓣反流。

图13 患者移植术后胸片

3. 心电图 窦性心律，ST-T改变。

图14 患者移植术后心电图

4. 实验室检查

图15 患者住院期间NT-proBNP、肌钙蛋白T、ALT、AST、白蛋白变化

5. 出院情况

患者术后恢复可，复查各项指标满意，经术后康复治疗后由卧床可逐渐下床站立，床边进行低强度肢体活动训练，扶物短距离行走，伤口疼痛减轻，肺部渗出减少，于2024-3-13办理出院。

表2 患者出院带药

【门诊Ⅱ期康复】

评估

1. 心理评估

GAD-7（广泛焦虑量表）：6分，提示轻度焦虑；

PHQ-9（抑郁症自我评估量表）：10分，提示中度抑郁。

2. 营养评估

表3 患者营养评估结果

图16 患者营养风险筛查评分简表

图17 患者FRAIL问卷量表

3. 运动评估

握力：右手24.5 kg，左手20.0 kg；

虚弱患者采用SPPB评估：8分。

图18 患者简易体能状况量表

4. 肺功能评估

最大吸气压MIP：36 cmH₂O。

心外科术后并发症筛查

患者术后无新发并发症

运动康复危险分层

根据2022版《心脏康复分级诊疗中国专家共识》，患者有心肺复苏、充血性心力衰竭、焦虑抑郁病史，危险分层为高危。

表4 运动康复危险分层

康复治疗

1. 戒烟处方

患者无吸烟史，嘱患者避免二手烟，远离棋牌室等；提升患者对健康生活方式的依从性。

2. 药物处方

表5 患者药物处方

3. 心理处方

1）心理辅导：其导师是精神心理科医生，定期给予一对一心理辅导；

2）抗抑郁焦虑药物应用。

4. 营养处方（主要针对患者的营养不良、肌少症情况）

1）充足的蛋白质的摄入，摄入量与肌肉的质量与力量成正比，优质蛋白占一半以上，优质蛋白主要来源于牛奶、鸡蛋、各种肉类或蛋白粉；

2）维生素D₃的摄入，主要来源于在户外晒太阳半小时以上；

3）在控制热量的的情况下，适当摄入深海鱼类、海产品等；

4）多吃一些深颜色的蔬菜、水果和豆类；

5）限盐、低嘌呤饮食。

5. 运动处方（患者为明显虚弱患者，先进入Ⅱa期康复治疗）

门诊Ⅱa期运动处方：包括抗阻训练、平衡训练、呼吸肌训练（全程心电监护）

持续时间：一个月，门诊12次康复训练方案（治疗师1对1康复指导）；
目的：提高日常生活能力，回归社会；

频率：一周3次；

强度：RPE 11~15；

类型：姿势训练、核心肌群训练、上肢肌力训练、下肢肌力训练、平衡训练、吸气肌训练。

第一阶段

表6 患者第一阶段运动训练记录

图19 患者康复治疗记录

图20 患者肺吸气肌功能评估

第二阶段

2024.5.21~5.26

肘关节屈曲抗阻训练（哑铃2 kg）20次×2组

肩关节前屈抗阻训练（沙袋1 kg）10次×1组

肘关节伸展、肩关节外旋抗阻训练（绿色弹力带）20次×2组

臀大肌抗阻训练（沙袋1 kg）10次×2组

臀中肌抗阻训练（沙袋1 kg）10次×2组

弓步下压 1分钟×2组

原地踏步 2分钟×3组

呼吸肌训练 IMT 19 cmH₂O 30次×1组，EMT 22 cmH₂O 30次×1组

图21 患者Ⅱa期第二阶段治疗项目①

2024.5.27~5.30

肘关节屈曲抗阻训练（哑铃2 kg）20次×3组

肩关节前屈抗阻训练（沙袋1 kg）10次×2组

肘关节伸展抗阻训练（绿色弹力带）20次×3组

臀大肌抗阻训练（沙袋1 kg）10次×3组

臀中肌抗阻训练（沙袋1 kg）10次×3组

弓步下压 1分钟×3组

原地踏步 2分钟×3组

呼吸肌训练 IMT 19 cmH₂O 30次×2组，EMT 22 cmH₂O 30次×1组

图22 患者Ⅱa期第二阶段运动康复治疗项目②

第三阶段

2024.6.3~6.9

肘关节屈曲抗阻训练（哑铃0.75 kg+沙袋1 kg）20次×3组

W型上肢上举抗阻训练（沙袋1 kg）15次×2组

肘关节伸展抗阻训练（蓝色弹力带）15次×2组

单脚四点平衡训练 10次×2组

交替前后弓步 60 s×2组

上下肢开合训练 60 s×2组

呼吸肌训练 IMT 24 cmH₂O 30次×1组，EMT 30 cmH₂O 30次×1

图23 患者Ⅱa期第三阶段运动康复治疗项目①

2024.6.11~6.15

肘关节屈曲抗阻训练（哑铃2 kg）20次×3组

W型上肢上举抗阻训练（沙袋1 kg）15次×2组

肘关节伸展抗阻训练（蓝色弹力带）15次×2组

单脚四点平衡训练 120 s×2组

交替前后弓步 60 s×3组

上下肢开合训练 60 s×2组

呼吸肌训练 IMT 24 cmH₂O 30次×2组，EMT 30 cmH₂O 30次×2组

图24 患者Ⅱa期第三阶段运动康复治疗项目②

2024.6.17~6.20

肘关节屈曲抗阻训练（哑铃2 kg+沙袋1 kg）10次×2组

W型上肢上举抗阻训练（沙袋1kg）15次×3组

肘关节伸展抗阻训练（蓝色弹力带）15次×3组

单脚四点平衡训练 120 s×2组

螃蟹步 60 s×2组

交替前后弓步 120 s×2组

呼吸肌训练 IMT 28 cmH₂O 30次×1组，EMT 28 cmH₂O 30次×1组

图25 患者Ⅱa期第三阶段运动康复治疗项目③

2024.6.28~7.8

肘关节屈曲抗阻训练（哑铃2 kg+沙袋1 kg）10次×3组

W型上肢上举抗阻训练（沙袋1 kg）15次×3组

肘关节伸展抗阻训练（蓝色弹力带）15次×3组

单脚四点平衡训练 10次×4组

螃蟹步 120 s×3组

交替前后弓步 120 s×3组

呼吸肌训练 IMT 28 cmH₂O 30次×1~2组，EMT 27 cmH₂O 30次×1~2组

图26 患者Ⅱa期第三阶段运动康复治疗项目④

Ⅱa期转为Ⅱb期前评估

表7 Ⅱa期康复治疗后评估

图27 患者心肺运动评估及运动处方Ⅱa期前后对比

心肺运动试验（CPET）评估结果

1. 整体功能：① 运动心功能分级A级（weber KT标准）；② 因双下肢疲劳终止；③ 呼吸交换频率RER 1.16，满意；④ Peak VO₂ 1398 ml/min，占47%pred(正常≥84%)，Peak VO₂/kg 24.1 ml/min/kg。无氧阈（AT） VO₂ 729 ml/min，占24%pred(正常40%~80%)，AT VO₂/kg 12.6 ml/min/kg。

2. 心脏：标准心电运动负荷阴性。

3. 肺脏：肺通气功能正常，小气道功能正常；运动中换气肺功能正常。

4. 心脏神经调控不良（考虑与心脏移植手术后去神经化有关）。

Ⅱa康复后评估结果

1. 患者有氧耐力、肌力、呼吸肌功能均较Ⅱa康复前明显改善，Ⅱa康复初期需坐轮椅家属陪伴来院，现独立行走来院。

2. 体重由Ⅱa康复前的55 kg增加到58 kg，四肢肌肉含量较前增加，营养状况改善。

3. GAD-7、PHQ-9评分均1分，抑郁焦虑状态明显改善。

门诊Ⅱb期运动处方：中等强度有氧训练、呼吸训练：功率车训练方案（全程心电监护）

目的：提高心肺功能，达到/高于发病前水平。

第一阶段

12次运动康复治疗（2024.7.19~8.19）

频率：一周三次

时间：热身5 min-踏车26 min→38 min-恢复5 min+拉伸10 min

强度：热身负荷16W；最大负荷32~36W

类型：中等强度间歇性有氧训练（MIIT）

Ht:Lt  5:2→8:2

呼吸肌训练 IMT 28~35 cmH₂O 30次×2组，EMT 27~30 cmH₂O 30次×2组

图28  患者Ⅱb期第一阶段运动康复治疗项目

第二阶段

12次运动康复治疗（目前正在进行中）

频率：一周三次

时间：热身5 min-踏车26 min→38 min-恢复5 min+拉伸10 min

强度：热身负荷21~18 W；最大负荷46~50 W

类型：中等强度间歇性有氧训练（MIIT）

Ht:Lt  5:2→8:2

呼吸肌训练 IMT 35 cmH₂O 30次×2组，EMT30 cmH₂O 30次×2组

图29  患者Ⅱb期第二阶段运动康复治疗项目

效果评价

1. 患者总体情况

表8 Ⅱb期康复治疗后评估

• 有氧耐力、肌力较前明显改善，Ⅱa康复前需轮椅出行，Ⅱa康复后可爬3~4层楼梯，Ⅱb第一阶段康复后可爬7~8层楼梯；

• 呼吸肌功能较前改善，MIP由36→116 cmH₂O；

• 体重Ⅱa前55 kg，Ⅱa后增加到58 kg，Ⅱb第一阶段康复后体重58.5 kg，营养状况改善；

• 抑郁焦虑状态较前改善。

2. 实验室检查结果评估

心功能相关指标控制情况

图30 患者门诊Ⅱ期康复期间NT-proBNP、肌钙蛋白T、ALT、AST变化

营养相关检查结果

图31 患者门诊Ⅱ期康复期间白蛋白变化

3. 辅助检查结果评估

胸片 心脏术后改变。

图32 患者康复前后胸片对比

心脏超声 心脏移植术后，轻度三尖瓣反流，少量心包积液。

图33 患者从入院到康复前后心脏超声结果对比

表9 患者从入院到康复前后心脏超声指标对比

心脏磁共振 心脏移植术后5个月复查：① 左心室大小正常，整体收缩运动功能在正常范围内；② 右心室大小正常，整体收缩运动功能在正常范围内；③ 左心房术后改变，右心房大小正常范围内。

图34 患者心脏移植术后5个月复查心脏核磁结果

心肺运动试验

图35 患者心肺运动评估及运动处方对比

表10 患者康复（Ⅱa+Ⅱb）心肺运动试验结果

经验分享

【病例特点】

该患者为心脏移植术后患者，属于心脏康复获益人群之一，该患者术后存在营养不良、明显衰弱，运动耐量明显下降。遵循《2024 EAPC/HFA/ESOT临床共识声明：心脏移植后的预防与康复》和日本心脏康复指南，住院期间予Ⅰ期康复、出院2周内为患者制定个性化处方，包括病情评估、健康教育、综合落实五大处方、日常活动指导和心理支持。目前已进行了3个月的Ⅱa期康复和12次的Ⅱb期运动康复，运动过程中严密监测病情变化。术后康复治疗使病人的整体功能、有氧耐力、心血管功能、肺功能均有所提高。

【探讨】

1. 心脏移植术后进行运动康复，多进行中度强度有氧运动训练，但近年来也有共识推荐可进行高强度间歇有氧运动，进行高强度间歇有氧运动的时机和安全性如何把握？

2. 心脏移植术后为去神经化状态，患者对运动的心率反应明显降低。居家康复常用心率作为运动强度的安全性参考指标，那么心脏移植术后的患者居家运动康复过程中监测什么指标较适宜？

3. 心脏移植术后心脏去神经化状态，坚持运动康复是否仍可改善患者的自主神经功能，临床的长期观察中是否有出现再神经化的病例？