问诊分析：早期肺癌术后6年，PET提示局部复发又伴锁骨上淋巴结转移考虑，怎么办？

前言：得了肺癌，总希望能手术切除，切了总希望能治愈不复发，复发了总希望仍有根治的机会。今天分享的这位患者，在6年前做了肺结节手术，术后认为是早期肺癌。6年过去了，却在原手术区域旁再现病灶，而且PET-CT提示同时存在锁骨上淋巴结转移！怎么办？早期肺癌为什么仍会复发转移，还有机会救治吗？临床医生该如何考虑决策？

病史信息：

基本信息： 

女性， 55岁。

主诉：

肺术后6年余。

现病史：

患者女性，曾于2018年10月份在上海某医院诊断为“肺部阴影浸润性腺癌”，期间行肺部手术治疗。近期在某市第一人民医院复查胸部CT，2024年12月19日报告结果显示：1.结合病史，右肺上叶术后改变，吻合线旁欠规则 结节，较前增大，肿瘤复发不除外；右肺上叶磨玻璃小结节，建议密切随诊!2.余两肺少许微小结节、较前相仿；右侧心膈角区小结节较前相仿；心包上隐窝少量积液。患者偶尔会感到胸闷，肋骨处有些许不适，体质变差，无其他症状，现为进一步咨询来诊。

希望获得的帮助：

帮忙看下，今年最新的ct和检查报告，分析下到底有没有癌症复发或者转移。

既往治疗情况与病理结果：

2018年时胸部CT示右上叶长径约6毫米的混合磨玻璃结节影。

当时做了楔形切除，病理是腺泡型浸润性腺癌（95%），伴微乳头成分（5%）。长径1.2厘米，淋巴结采样阴性。也就是说分期是T1a2N0M0,1A2期。有个不利之处：肿瘤距切缘仅2毫米！

影像展示与分析：

先看2024年12月报告有异常了时较明显层面的影像：

右上手术区域旁软组织影，密度较高，表面不平。

纵隔窗是软组织密度，边上是手术时的钉匣。

再看2024年12月不同层面的影像：

就在钉匣旁，甚至与钉子是连着的位置见到结节影。病灶轮廓与边界清楚，密度是磨玻璃略偏高。

灶内密度较高且显杂乱，整体轮廓与边界清。绿色箭头所指处是切缘。

病灶表面不平有毛刺或棘突，分叶，灶内有小空泡征似的，密度不均。

上图分叶明显，磨玻璃成分明显，灶内细支气管通气征明显，整体轮廓与瘤肺边界清，从影像上看是符合恶性的表现的。

回头看2022年6月的影像：

当时此处也稍大，但因刚好在疤痕旁，所以并不显著就是肿瘤复发或新发的影像。

当时纵隔窗上也有软组织密度影。比2024年12月时范围小。

我的初始意见：

切缘旁这个病灶确实有增大，结合手术时才1.2厘米，切缘也是阴性的，还6年了，况且22年时的影像上看也没有明显的磨玻璃密度，当时此处也是大一点的。整体考虑总觉得应该是肉芽肿性炎或者慢性炎可能性大一些。但是最好是做一下pet CT，看看有没有代谢增高。待PET结果，如果代谢增高，基本上得首先考虑复发，应该考虑再次手术为妥。若代谢不增高，则慢性炎也可能，3个月要复查对比评估。意见供参考！

后续提供的资料：

2024年12月PET-CT检查结果：

报告提示右上磨玻璃影，FDG代谢增高，警惕恶性病变可能，另左锁骨上淋巴结FDG代谢增高，警惕淋巴结转移可能。

2025年1月初气管镜病理：

气管镜找到腺癌。

后续PET结果报告后再回复：

锁骨上淋巴结过小，大概穿刺或活检均有困难；肾上腺都没注明多大，而且双侧，考虑也不是转移的可能性大些。个人倾向还是局部复发可能性大，如果没有找到确切多处转移的证据，倾向仍行手术。还有个考虑是：没有在别的地方发现转移灶，我觉得也可以考虑并倾向于先做右上叶病灶的立体定向放疗，因为因为这样的话，局部能够控制一段时间（在不适合手术的病人中，SBRT的3年或5年治疗效果与手术是相当的。如果锁骨上淋巴结真的是转移，那比方说我们SBRT与再手术对于复发灶的控制三年的效果是一样的，那锁骨上淋巴结不可能三年还不变化吧！那么如果是说淋巴结有变化（增大进展或他处出现转移灶），那么就是3B期，那就也不需要后续的再去考虑这个手术的事情了，这样的肺肺功能也保牢了，生活质量更好。而若此淋巴结是反应性增生或慢性炎，它随访都没有进展，或者说下次再查PET-CT时代谢又不增高了，那再来考虑这个手术的事情也可以啊。

感悟：

不管肺内新增病灶或锁骨上淋巴结，其实在太小的情况下，由于无法取到病理依据，PET检查也有其局限性，所以很难100%确定良性还是转移性。但我总觉得我们要有个概念：如果确实是转移，那早点干预处理与迟点干预处理对于整体预后并无多大区别（这一原则适用于任何其他部分恶性肿瘤随访中检查发现肺部微小结节的病例）。所以在今天这个病例中，左锁骨上淋巴结是否转移是右上病灶是否值得手术的关键所在。直接手术，若淋巴结确实是转移，那这刀开得不划算；如果直接放弃手术，若淋巴结事实上不是转移，则可能错失根治的机会。所以我想到可否先针对已经确定是腺癌的右上病灶行SBRT控制，为后续处理与否的决策争取到一些时间，从而来验证左锁骨上淋巴结是否为转移，这或许也是一个值得尝试的思路。当然若其实已经是晚期，那是反正预后不好的。结友后来反馈已对决定正月里就再到上海某医院手术，医生也没有提及立体定向放疗的事。但我觉得这值得考虑！