好文推荐 | 基于颈动脉斑块的临床特征构建缺血性卒中患者预测模型的研究

摘要

目的　基于颈动脉斑块的临床特征构建缺血性卒中（IS）患者预测模型的研究。方法　纳入苏州大学附属第一医院神经内科、疑似缺血性卒中且首次入院患者189例。根据头部磁共振弥散加权成像（DWI）结果，分为缺血性卒中（IS）组和非缺血性卒中（NIS）组。根据颈部动脉超声评估粥样硬化斑块性质，分为易损斑块和稳定斑块。采用Logistic回归分析IS患者颈动脉斑块性质及临床特征，并计算ROC曲线下面积。结果　（1）斑块与临床特征：IS组患者存在易损斑块的人数、颈动脉狭窄程度、高血压、糖尿病及NLR（中性粒细胞计数/淋巴细胞计数）等与NIS组比差异均有统计学意义（P<0.05）；（2）多因素Logistic回归分析：存在颈动脉易损斑块、高血压及糖尿病控制不佳、NLR水平升高是患者发生IS事件的主要影响因素（P<0.05）；（3）ROC曲线下面积分析：颈动脉易损斑块联合临床特征（高血压及糖尿病控制不佳、NLR水平升高）预测患者发生IS事件的ROC曲线下面积为0.776（95%CI 0.709~0.842），其敏感度为0.748，特异度0.758。结论　颈动脉易损斑块联合临床特征构建的联合预测模型具有一定的预测价值。

中国脑卒中防治报告（2021）显示，脑卒中已成为中国人均寿命损失的首要原因之一。颈动脉粥样斑块是脑卒中发生发展伴随的重要病理和临床基础，一方面颈动脉斑块致管腔狭窄甚至闭塞造成颅内低灌注，另一方面伴有纤维帽破裂的颈动脉易损斑块容易引起颅内动脉栓塞。既往研究表明，白细胞及其亚型如血小板计数与淋巴细胞计数比值（platelet to lymphocyte ratio，PLR）、中性粒细胞计数与淋巴细胞计数比值（neutrophil to lymphocyte ratio， NLR）、单核细胞计数与淋巴细胞计数比值（monocyte to lymphocyte ratio，MLR）可作为心血管疾病的预测指标，但涉及颈动脉斑块等相关指标在缺血性卒中（ischemic stroke，IS）中的研究鲜见报道，鉴此，本研究基于颈动脉斑块的临床相关特征建立预测模型，旨在为IS患者个体化诊疗提供依据。

1 资料与方法

1.1  研究对象

纳入自2022年1月—2023年6月来苏州大学附属第一人民医院、疑似缺血性卒中且首次入院的患者1 909例。患者入院后即行一站式主动脉弓上CT血管成像（CT angiography，CTA）及CT灌注成像（CT perfusion imaging，CTP）检查，24 h内行颈部动脉超声（carotid artery ultrasound，CDU）检查并在入院48 h内行头部磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）及弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）检查。经严格纳入标准及排除标准（见图1）后，共纳入IS组共123例，其中男96例，女27例，年龄（68.00±8.30）岁；非缺血性卒中（no-ischemic stroke，NIS）组66例，其中男53例，女13例，年龄（66.00±13.10）岁。

1.2  临床资料收集

患者入院即收集基本临床信息，包括性别、年龄、血压、吸烟史、饮酒史等。采集各组患者禁食8~10 h后的清晨空腹静脉血，检测血常规指标（红细胞计数、白细胞计数、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、血小板计数等）、血生化指标（总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、空腹血糖等）。以上实验室指标均在苏州大学附属第一医院检验科完成。其中吸烟史为当前或既往吸烟≥1支/d，连续时间长于1年。高血压定义为既往有高血压病史或入院后多次重复测量血压≥140/90 mmHg；将高血压控制不佳定义为服用降压药物后多次测量血压仍≥140/90 mmHg。糖尿病定义为既往糖尿病病史或空腹血糖浓度≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖浓度≥11.1 mmol/L，将糖尿病控制不佳定义为服用降糖药物后空腹血糖仍≥7.00 mmol/L或餐后2 h血糖浓度≥11.1 mmol/L。将血脂异常定义为总胆固醇>5.20 mmol/L、甘油三酯>1.70 mmol/L、高密度脂蛋白>2.00 mmol/L或<1.00 mmol/L、低密度脂蛋白>3.40 mmol/L任一项。PLR值为血小板计数与淋巴细胞计数比值，NLR值为中性粒细胞计数与淋巴细胞计数的比值，MLR值为单核细胞计数与淋巴细胞计数比值。

1.3  仪器与方法

1.3.1  颈部血管超声检查及评估标准

采用Philips公司CX50型彩色多普勒超声诊断仪，选择L12-3线阵探头及C5-1凸阵探头分别探查颈部血管。根据中国脑卒中血管超声检查指导规范进行操作，患者颈部垫薄枕，头略偏向对侧，探头沿颈总动脉近心段探测至颈内动脉起始部以远30~40 mm处，测定颈动脉内-中膜厚度（IMT），当IMT≥1.5 mm时定义为颈动脉斑块形成。

斑块性质评估标准：（1）易损斑块，斑块内部回声不均、斑块形态不规则和/或斑块表面纤维帽不完整、斑块内可见血流信号（溃疡型斑块）、斑块内可见大片低回声（斑块内出血）；（2）稳定斑块，斑块呈中等均质回声，斑块形态规则、纤维帽完整或斑块呈均质强回声。根据超声评估斑块形态，将斑块分为稳定斑块和易损斑块。应用北美症状性颈动脉内膜切除试验（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial， NASCET）诊断标准［（狭窄远段的正常直径-狭窄段的最窄直径）/狭窄远段的正常直径］进行评估，其中轻度狭窄为狭窄率30%~50%，中度狭窄为50%~69%，重度狭窄为70%~99%，闭塞即血管腔内被斑块致密充填且无血流信号。均由1名5年以上工作经验医师进行操作并由2名有经验的主治医师对其进行双盲评估。

1.3.2  磁共振标准及评估标准

采用西门子3.0T磁共振机器，扫描序列和参数：T₁WI TR 2 000 ms，TE 20 ms；T₂WI TR 3 000 ms，TE 80 ms；DWI：TR 2 245 ms，TE 90 ms，视野（FOV）210 mm×210 mm×118 mm，矩阵140 mm×109 mm，层厚6.0 mm，层间距1 mm，b值为1 000 s/mm²。

分组依据：IS组即在DWI序列图像上表现为高信号，相应的扩散系数（ADC）图像表现为低信号，且为出现临床症状的责任血管供血区；NIS组即在DWI序列图像上未表现高信号，即无急性梗死灶。

1.4  统计学分析

采用SPSS 26.0统计软件包对所获得的计数资料及计量资料进行统计学分析。正态分布的计量资料以（x±s）表示，两组比较采用独立样本t检验；偏态分布的计量资料以中位数和四分位数间距［M（P₂₅，P₇₅）］表示，两组比较采用Wilcoxon秩和检验；分类变量以［n（%）］表示，两组比较采用χ²检验或Fisher确切概率法。对t检验、秩和检验、χ²检验有统计学意义的因素进行二分资料的单因素、多因素Logistic回归分析，并根据影响因素构建预测模型，绘制受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic，ROC）及曲线下面积（area under curve，AUC）检测模型的预测效能。以P<0.05为差异有统计学意义。

2

结  果

2.1  患者基线资料

IS组患者高血压、糖尿病、血脂异常、淋巴细胞计数、中性粒细胞计数、NLR、MLR等与NIS组相比，差异均有统计学意义（P<0.05）（见表1）。

IS组中存在易损斑块的患者，其高血压及糖尿病控制不佳的占比与其他各组比较，差异均有统计学意义（见图2）。

2.2  两组患者斑块特征及血管狭窄程度

IS组中存在颈动脉不同程度狭窄甚至闭塞且易损斑块的患者占82.9%（102/123），而NIS组则为54.5%（36/66），差异具有统计学意义（见表2）。其中1例IS组患者CDU、头部MRI图像见图3。

2.3  单因素Logistic回归分析

单因素分析显示，存在颈动脉易损斑块（P<0.001）、颈动脉狭窄程度（P<0.001）、高血压控制不佳（P=0.01）、糖尿病控制不佳（P<0.001）、血脂异常（P=0.015）、NLR水平（P=0.002）是患者发生IS事件的影响因素（见表3）。

2.4  多因素Logistic回归分析

将单因素回归分析中有统计学意义的因素纳入多因素Logistic回归分析，结果显示：存在颈动脉易损斑块、高血压及糖尿病控制不佳、NLR水平升高是患者发生IS事件的主要影响因素（见表4）。

2.5  患者发生IS事件的受试者工作特征曲线分析

根据受试者工作特征曲线（ROC）结果，单因素NLR预测模型对评估患者发生IS事件的曲线下面积（AUC）为0.662（95%CI 0.578~0.747），NLR最佳截断点为2.48，评估患者IS的敏感度为0.780，特异性为0.515。同时将影响患者发生IS事件的4个危险因素：颈动脉存在易损斑块、高血压控制不佳、糖尿病控制不佳、NLR水平分别设定为X₁、X₂、X₃、X₄，最终得到新函数Y=0.803X₁+0.874X₂+1.582X₃+0.245X₄-1.503，建立一个简化的联合预测模型，对模型评估效能进行分析。此时AUC为0.776（95%CI 0.709~0.842），敏感度为0.748，特异度0.758（见图4）。

3 讨  论

IS致残率及病死率较高，且IS患者的发病率和复发率也较高。早期对高危因素患者进行颈动脉筛查和临床资料的风险评估，及时有效地进行临床干预，对防治IS和临床转归具有重要意义。

本研究中IS患者较多存在颈动脉易损斑块且导致不同程度狭窄甚至闭塞，其中IS组82.9% vs NIS组54.5%。Logistic回归分析表明，高血压及糖尿病控制不佳、存在颈动脉易损斑块、颈动脉狭窄程度、NLR水平的升高均是患者发生IS事件的主要影响因素。长期高血压控制不佳、糖尿病控制不佳，会对血管内皮造成损伤。

研究表明，血压增高时长期血流冲击使动脉内皮承受更多的剪切力和冲击力，增加血管壁损伤，促使血小板凝聚；空腹血糖升高时可使体内的内皮细胞出现功能紊乱，凝血、纤溶异常，蛋白质糖化速度加快，其形成产物逐渐在体内积蓄，从而加速血管内膜损伤、形成粥样斑块。有研究表明颈动脉狭窄程度与IS有相关性，本研究的IS组患者，颈动脉存在中-重度血管狭窄甚至闭塞，但多因素Logistic分析后发现，颈动脉存在易损斑块比颈动脉狭窄程度对IS事件发生的影响作用更大。颈动脉易损斑块的形成、斑块纤维帽破裂，将产生血栓并引起远端动脉源性栓塞以及血流动力学改变，影响脑组织供血，从而更容易造成患者IS事件的发生。

有研究认为，NLR作为一种反应体内炎症的新型临床指标，对心血管疾病有一定的预测价值，在本研究中NLR对评估IS事件的发生也有一定的预测价值，其最佳预测截断点为2.48，此时评估患者IS事件发生的敏感度为0.780，特异度为0.515。其机制可能为活化细胞通过释放各种蛋白水解酶，导致血管内皮细胞损伤和血小板聚集。本研究显示，淋巴细胞计数与中性粒细胞计数在IS患者中区分有无易损斑块均有统计学意义，相比于其他炎症指标 （PLR、MLR），NLR是更为敏感的外周血生物标志物。

多因素分析结果表明：存在颈动脉易损斑块的患者合并高血压及糖尿病控制不佳、NLR水平升高更容易发生IS事件。建立联合预测模型，调整颈动脉易损斑块、高血压控制不佳、糖尿病控制不佳及NLR水平，得到的ROC曲线分析其AUC为0.776（95%CI 0.709~0.842），对患者IS事件的发生有一定预测价值。且该联合预测模型优于单因素NLR水平的预测，有较高的准确性。对于已经存在颈动脉斑块的患者，在易损斑块形成的早期及时进行临床干预，有效调控血压、血糖水平，积极关注血液炎症指标如NLR水平，对IS的防治有重要的指导意义。

综上所述，联合预测模型可以作为筛查患者IS事件发生概率的重要指标。早期干预对稳定斑块、改善患者预后意义重大。本研究中所涉及的样本量较小，数据可能存在偏倚；目前IS与炎症反应之间可能存在一定相互作用，有待进一步研究；今后将进一步扩大样本量，进行深入研究。

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