冠心病合并糖尿病，治疗用药再添“心”武器

冠心病合并糖尿病治疗用药再添“心”武器

冠心病合并糖尿病的情况十分常见，两大慢性病"拉帮结派"，对身体造成的危害远不止"1+1=2"这么简单。

研究显示，合并糖尿病的冠心病患者，死亡风险显著增高；发生心脏性猝死的风险增加3倍；合并急性心梗住院期间的死亡风险较非糖尿病者增加2～3倍；50岁前诊断为糖尿病的患者平均寿命估计缩短9年^[1]。

因此，对于冠心病合并糖尿病的危害决不能等闲视之，应最大限度降低其不良事件的发生风险，改善预后，提高生活质量。

泡在"糖水"里的血管受损严重

健康人的血管，好比一条畅通无阻的大马路，血液顺利通行。

如果长期血糖升高，血管就像泡在了"糖水"里，高糖直接诱导血管内皮功能失调，引起血管弥漫性硬化、狭窄，让平滑的马路变得坑坑洼洼和狭窄。

此外，糖尿病患者普遍存在高胰岛素血症，引起血管内皮一氧化氮（NO）产生减少，NO能抑制血小板聚集，NO减少则会容易导致血栓形成。

第三，糖尿病可导致脂质代谢紊乱，血液中的脂质容易堆积在血管壁上，加速动脉粥样硬化，使得原本通畅的大马路成了拥堵的"小巷子"，引发或加重心肌缺血。

还有，糖尿病患者的血小板聚集能力往往都是增强的，这意味着更加容易形成血栓，而堵塞血管。

冠心病合并糖尿病的危害1+1>2

与未合并糖尿病者相比，合并糖尿病的冠心病患者冠脉病变更加严重。

冠心病的主要病变在心外膜下较大的冠脉，而糖尿病的主要病变在微血管，当两者并存，进行冠脉造影可以发现，冠脉病变更加广泛，呈现多根血管病变，或是一根血管发生多处弥漫病变。病情较严重，增加猝死的风险。

即便植入心脏支架，合并糖尿病的患者支架再狭窄的几率也会更高。

更为可怕的是，由于糖尿病的自主神经病变，患者对疼痛不敏感，就像打了"镇痛剂"， 发生心肌缺血时，患者可能只表现为乏力、头晕等非特异性表现， 很难觉察到胸闷、胸痛等预警信号，容易失去最佳救治时机，而直接导致猝死。

冠心病合并糖尿病的共管共治

冠心病合并糖尿病对健康危害巨大，应树立"共管共治"的意识。控糖的同时，不能忽视冠心病的药物治疗，需要长期使用以下几类药物。

抗血小板药物

上文讲到，糖尿病患者的血小板聚集能力往往更强，血液处在高凝状态，容易诱发血栓形成，抗血小板治疗必不可少。

常用的抗血小板药物有阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等，具体选择哪一种，需要医生根据每个人的病情特征来确定。患者要做到长期坚持服药，不要擅自停药或减量。

降脂药

降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和总胆固醇的水平可以显著降低糖尿病患者大血管病变和死亡风险。

对于合并糖尿病的冠心病患者，建议把LDL-C降到＜1.8mmol/L，首选他汀类药物，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，必要时联合其他调脂药物^[2]。

药物治疗期间需根据医嘱，定期监测血脂变化。

降压药

降压目标为130/80mmHg；老年或伴严重冠心病的糖尿病患者，可以适当放宽降压目标值^[2]。

一线降压药中的血管紧张素转换酶抑制剂(如XX普利)，和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(如XX沙坦)可以抑制和延缓糖尿病患者动脉粥样硬化的发生，保护血管内皮细胞，减轻血管致栓及致炎作用，从而明显降低心梗等的发生率。

β受体阻滞剂

β受体阻滞剂是冠心病用药中既能缓解症状，又能改善预后的药物，但部分药物可能会引起加重胰岛素抵抗和掩盖低血糖症状，建议尽量选用高受体选择性的β受体阻滞剂 (如美托洛尔、比索洛尔等)比较安全^[1]。

麝香保心丸：冠心病合并糖尿病的"心"武器

中成药治疗冠心病的疗效越来越受到关注，其循证医学证据越来越充分。

2021年，由中国科学院院士、复旦大学附属中山医院葛均波教授及复旦大学附属华山医院范维琥教授领衔开展的、符合国际规范的麝香保心丸大型循证研究——MUST研究结果显示，麝香保心丸能缓解稳定型冠心病患者症状、减少心绞痛发作，具有降低稳定型冠心病患者主要不良心血管事件发生的优势。

该研究还显示，麝香保心丸能显著降低稳定型冠心病合并糖尿病患者的不良心脑血管事件发生率32.3%。

麝香保心丸是治疗冠心病的代表中成药之一，已有40余年的临床应用经验，能快速缓解心绞痛的症状，长期运用能保护心血管，减少心血管事件，提高生存率，改善生活质量。

改善生活方式同等重要

除合理用药外，冠心病合并糖尿病患者还需建立良好的生活方式，比如戒烟限酒、健康饮食、控制体重、增加运动、减轻精神压力等，预防疾病的进一步发展。

同时，还要定期监测血糖、血压、血脂等指标，以及心脏的相关检查。

生活中要格外注意，是否有无故的呼吸急促、心率加快、恶心呕吐等症状，如果有，警惕无症状心肌缺血，需及时就医。

【参考文献】

[1]国家卫生计生委合理用药专家委员会.冠心病合理用药指南(第2版).中国医学前沿杂志(电子版),2018,10(6):1-130.

[2]中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南(2020年版). 中国实用内科杂志. 2021,41(8):668-695.