【千查万别】肩关节的特殊检查

特殊检查

结构稳定性和完整性检查

许多检查方法旨在检查肩关节前方、后方及下方的稳定性。还有一些检查可以评估患者肩关节的多向不稳定性。

所有的检查都是通过对盂肱关节施加不同方向的被动力量来完成的。准确评估肩关节的不稳定性程度需要有一定的临床经验。

前方不稳定检查

前方不稳定检查（ Rockwood 试验）

这项检查可以评估肱骨头向前方脱出肩胛骨关节盂的程度。

患者取站立位，医师站立于患者的后方，双手握持患者腕关节，外旋肩关节。将患者手臂外展至45°，再次外旋肩关节。在90°和120°重复同样的动作。

患者在0°位置时很少有恐惧或疼痛，在45°和120°位置时患者可能有一些恐惧，当患者在外展90°时有明显的恐惧或后方疼痛，即为该项检查阳性。这可能是由于前方关节囊或盂唇不完整所致。

Rowe，Wolk，Gerber 和 Ganz 分别描述了一些关于肩关节前方不稳定的其他检査方法。

肩关节前脱位的恐惧试验（ Grank 试验）

对近期肩关节脱位或复发性肩关节脱位的患者，该项检查的结果常常是阳性的。95％的肩关节脱位为前脱位。急性肩关节脱位的患者上臂和躯体呈强迫体位，肩峰突出和三角肌下空虚。肩关节或臂部的任何活动将导致剧烈疼痛。

患者取仰卧位进行恐惧试验。医师一手握持患者的前臂，另一手在后方支撑患者的上臂。轻柔、缓慢地外展和外旋臂部。

当患者感受到恐惧可能出现肩关节脱位时即为该项检查阳性。患者可能因感觉肩关节即将脱位而拒绝继续进一步活动。

医师进行这项检查时，注意患者开始出现恐惧感觉时的外旋角度。此时，通过一只手按压肱骨近端，在前方施加向后方的压力，从而进一步增加臂部的外旋，这也称为迁移试验（ Fowler or Jobe relocation 试验）。

后方不稳定检查

后方不稳定检查（ Posterior Drawer Test of the Shoulder )

这项检查旨在确定肩关节是否存在后方不稳定。患者取仰卧位，医师站在患者侧方，一手握住患者前臂近端，肘关节屈曲120°，肩关节向前屈曲30°，外展接近100°。

另一手的食指和中指置于肩胛冈上，拇指置于喙突上使肩胛骨稳定。向前屈曲肩关节至80°，内旋前臂。将拇指从喙突移出并推移肱骨头后方，以食指触摸肱骨头。

如果这项检查导致患者感到恐惧或者检查中出现较对侧肱骨头具有更大的后方活动度的结果，均提示肩关节向后方不稳定。

下方不稳定检查

Feagin 试验

患者坐于检查台上，肩关节外展90°，肘关节完全伸直，臂部置于医师肩上，呈完全放松的姿势。

这项检查通常用于评估因为盂肱下韧带损伤导致肱骨头下方半脱位的出现。将双手放置于患者肱骨近端三角肌上，手指交叉。在肱骨上施加直接向下的压力，触诊患者肱骨下方运动。同时观察患者的恐惧感和不适感。异常的肱骨下方运动和/或患者恐惧则提示盂肱关节下方不稳定。

Sulcus 征

指导患者取坐或站立位，双臂放松置于躯体两侧。轻柔地向下牵引患者臂部。在肩峰远端出现沟状孔隙提示盂肱关节下方不稳定。

多向不稳定检查

多向不稳定检查

此项检查旨在发现肩关节的多向不稳定或下方不稳定。患者可取坐位或卧位，一手食指置于肩峰下方固定肩胛骨，另一手握持患者前臂中部，沿肱骨纵轴牵引。

触诊检査肩峰与肱骨之间的间隙，如果感知出现间隙提示肩关节下方不稳定。在卒中患者中常常观察到明显的肩峰下间隙，也称之为 Suleus 征(Feagin 试验 图 、Sulcus 征 图a)

Rowe 多向不稳定检查

患者取站立位，脊柱向前轻度屈曲，臂部放松。医师以拇指和食指触摸肱骨头周围。上臂部伸直20°~30°，将肱骨近端向前推移，检查是否存在前方不稳定。

臂部屈曲20°~30°，向后推移肱骨近端，检查是否存在后方不稳定。

向下轻柔地牵引前臂，检查是否存在下方不稳定。

盂唇撕裂检查

弹响检查（ Clunk 试验）

此项检查旨在确定是否存在盂唇的撕裂。患者取仰卧位，医师一手置于肘部上方近臂部，另一手置于肱骨头处。将臂部完全外展，向前方推移肱骨头，并继续外旋肱骨。发现研磨或弹响则提示盂唇撕裂（Sulcus 征 图b)。

SLAP（肩关节盂唇）损伤 

肱二头肌张力检查（ Biceps Tension 试验）

肘关节伸直，腕关节仰向上方，肩关节抵抗阻力屈曲。如果患者感觉疼痛，提示肱二头肌肌腱有病理性改变。

肱二头肌负荷检查

患者取仰卧位，肩关节外展至120°，最大程度外旋。屈曲肘关节90°，前臂朝向上方。如果患者感觉出现疼痛，此时要求其再对抗阻力屈曲肘关节。

主动屈曲肘关节将加剧疼痛。如果肘关节屈曲时疼痛不加剧，则认为该项试验为阴性。

肩关节在此体位，因为肱二头肌的收缩增加盂唇组织的撕裂，导致疼痛加重，则认为该项试验为阳性。

O'Brien 主动挤压试验

患者取站立位，肘关节展开，屈曲90°。臂部内收10°并内旋。医师站立于患者后方，施加向下的压力，嘱患者抬起臂部恢复至起始部位，重复进行完全外旋和旋后。

如果在试验开始时出现肩关节内疼痛，完全外旋位疼痛减轻（手掌向上），则认为该试验是阳性的。如果同时合并 Speed’s 试验阳性，则可以诊断为 II 型 SLAP 损伤。

SLAP感觉试验

患者取坐位或站立位，患者臂部外展90°，肘关节展开，前臂旋前（拇指向下）。

这个体位导致肱二头肌长头紧张，同时诱导关节盂和肱骨头之间的盂唇撕裂呈现疼痛表现。将导致结节间沟处疼痛，伴有或不伴有听到或感触到咔嗒音。前臂旋后位重复该试验。

当前臂旋后时疼痛减轻或消失（拇指向上），则认为该试验是阳性的。

肩锁关节检查

交叉屈曲检查（ Cross-Flexion 试验）

将患者臂部外展90°，屈曲臂部使其在身体前方交叉，可加重肩锁关节处的疼痛。医师一手拇指按压于肩锁关节部，同时另一手使患者臂部交叉屈曲。

肩锁关节挤压检查

该检查旨在明确疼痛是否源自肩锁关节。患者取坐位，医师的双手手掌置于肩关节的前方和后方。用力挤压锁骨和肩胛骨即挤压肩锁关节。如果患者主诉局部疼痛或医师感觉到局部异常的运动，则认为该试验是阳性的。

肩胛骨稳定性检查

推壁试验

要求患者与墙壁保持一臂的距离站立，指导其进行10~20次的推壁运动。如果感知肩胛骨肌肉力量减弱或翼状肩胛骨出现，则认为该试验是阳性的。

病理性肌腱检查

肱二头肌的 Yergason's 试验

该检查通过触摸结节间沟内的肱二头肌腱判断其是否位于结节间沟内。

患者取站立位，医师站立于患者侧方，一手握住患者肘部，另一手握住患者前臂。患者屈肘90°，臂部靠近胸廓。要求患者主动外旋臂部并对抗医师牵引患者臂部向外的阻力，同时通过屈肘对抗向下施加的外力，对抗旋后的外力。

如果存在肱二头肌肌腱不稳定，则患者出现疼痛症状或肱二头肌肌腱从结节间沟中弹出。（如下图a、b）

肱二头肌的 Speed’s 试验

该检查旨在明确肱二头肌肌腱炎或肌腱的部分破裂。患者取坐位，肘关节完全伸直，肩关节向前屈曲90°。前臂旋后对抗前屈作用力。当患者感觉结节间沟内疼痛时，则认为该检查为阳性结果。

冈上肌腱撞击试验

Hawkins–Kennedy 冈上肌撞击试验

该检查是将冈上肌腱撞击喙肩韧带的前部。患者取站立位，将臂部和肩关节前屈90°，用力内旋肩关节，合并冈上肌肌腱炎的患者会出现疼痛症状。

Yocum试验

该检查是 Hawkins - Kennedy 冈上肌撞击试验的改良方法。让患者的臂部外展90°，将手放置于对侧肩部。指导患者在不耸肩的情况下提升肩胛骨。当患者主诉疼痛时，则认为该试验是阳性的。

Neer 撞击试验

患者取坐位或站立位，医师将一手放置于患者肩胛骨的后方稳定肩胛带，另一手握住患者的肘关节附近，极度前屈肩部并外旋臂部。如果患者在前屈70°~120°时感觉疼痛，则认为该检查为阳性，此时肩袖组织撞击喙肩穹隆。

冈上肌试验（倒罐头征）

这项测试旨在检查肩胛下肌腱是否存在病理性改变。患者取仰卧位或坐位，医师站立于患者前方，将患者肩关节外展90°，前屈臂部近30°，内旋臂部使拇指指尖向下。将手置于患者肘部，向下用力，患者抬高肢体试图对抗阻力。

如果感觉疼痛，患者可能合并冈上肌肌腱、冈上肌肌肉或肩胛上神经的病理改变。

该项检查的改良法是装罐头试验。让患者在臂外旋位重复以上动作，可使冈上肌更好地收缩。

肌肉病理征试验

落臂征

本检查旨在评估是否合并存在肩袖组织的撕裂。患者可取站立位或坐位。医师站立于患者后方，将患者肘关节伸直，被动外展臂部至90°。

让患者缓慢地将臂部放低至两侧。如果患者不能缓慢放低臂部（无力坠落）或者是在该过程中感觉剧烈疼痛，则认为该检查是阳性的。 

肩胛下肌初动试验（ Gerber's 试验）

此项测试旨在检查肩胛下肌、冈上肌的主要作用是内旋、伸直肩关节。本检查要求患者完全主动内旋肩关节到达起始位置。让患者将手背贴近腰椎放至下背部背后。

如果患者不能主动将手背从后背抬离，提示可能合并冈上肌或冈上肌肌腱损伤。

肩袖外旋衰减征（肩胛下肌弹回试验）

该试验检查后上方肩袖组织。患者坐于检查台上，医师站于患者后方。握住患者腕关节，被动外展肩关节90°至肩胛骨水平，肘关节屈曲90°，肩关节达到最大程度外旋。让患者保持主动外展、外旋体位，放开腕关节，继续支撑肘关节，评估外旋减少程度。

衰减程度就是主动外旋和被动外旋之间的差异。对于肩胛下肌和小圆肌的小破裂，衰减度数小于5°。衰减度数较大提示肌肉或肌腱存在较大破裂。

Hornblower’s 征

该试验旨在检查小圆肌和肩胛下肌是否存在损伤。嘱患者保持站立位或坐位。外展肩关节至90°，肩胛骨水平支持臂部。患者对抗阻力外旋臂部。如患者不能维持外旋体位或臂重回中立位者为阳性。

另一替代检查是嘱患者将双手放入嘴中，就像试图吞下羊角。如患者需要外展肩关节才能完成该动作则为阳性。

胸廓出口综合征检查

这些检查旨在诊断加重胸廓出口和导致神经血管受压症状（疼痛、麻木、无脉及针刺感）的胸廓出口综合征。

Adson’s 法

患者取坐位，臂部外展，一手触摸患者的桡动脉搏动，同时嘱患者将头转向面对检查侧肩关节。嘱患者伸展头部，同时外旋和伸展患者的肩关节和臂部。要求患者深呼吸并维持此姿势( Valsalva 氏法）。

出现桡动脉搏动消失者即为阳性。出现桡动脉搏动消失是由于前斜方肌被紧张后拉动第1肋骨上移使胸廓出口变得狭窄。

Wright’s 法

患者取坐位，医师站在检査侧。一手触诊患者桡动脉搏动。嘱患者将头转向对侧肩关节。同时嘱患者将下颌扭转提升，再次转向对侧肩关节。然后嘱患者深呼吸并维持（ Valsalva 氏法）。症状加重者或无法触诊动脉搏动者为阳性。

Roos试验

患者保持站立位，外展和外旋双臂，肘关节屈曲90°，患者重复松握拳头3min。如果患者感觉臂部缺血性疼痛、麻木或针刺感或者特别无力，则认为患者检查侧胸廓出口综合征的检测结果是阳性的（如上图b）。

参考文献

1. Musculoskeletal Examination 3rd Edition.