围术期体温管理

核心体温受到严格调控，正常情况下波动范围不超过零点几摄氏度。全身麻醉或椎管内麻醉期间，体温调节功能会受到影响。因此，麻醉期间未保温的患者会出现低体温，通常降低1-2℃，核心体温接近34.5℃。试验表明，手术患者的体温<35.5℃时可能会出现各种并发症。而体温为35.5℃-37℃时，实质性并发症的发生率变化不大。因此核心体温至少应保持在35.5℃。

体温监测

手术患者的核心体温应保持在35.5℃。只有体温监测才能发现体温紊乱(低体温或高体温)。术中电子警报可提示温度失调，有利于尽量维持正常体温。

哪些患者需要监测 — 与美国麻醉医师学会(American Society of Anesthesiologists, ASA)和其他专业学会的标准类似，对全身麻醉超过30分钟的患者，在椎管内麻醉下接受大手术的患者，或在预设/预判/怀疑会出现临床显著体温变化时，会进行体温监测。轻度或中度镇静时，或在接受外周神经阻滞而非全身麻醉的情况下，人体可较好地维持体温调控，故一般无需进行体温监测。

选择监测部位 — 会尽可能选择血液灌注量高的部位监测核心体温，相对于身体其他部位，这些部位的温度较高且均匀，例如鼻咽(将体温探头插入鼻腔10-20cm)、食管远端、鼓膜(热电偶)、舌下腺窝或肺动脉。

麻醉对体温调节的影响

全身麻醉和椎管内麻醉都会严重影响体温调控，会使未行体温保护的患者出现低体温。

全身麻醉的影响 — 吸入麻醉剂(包括挥发性麻醉剂，如七氟烷、地氟烷、异氟烷和氧化亚)及静脉用麻醉药(包括丙泊酚、右美托咪定等镇静催眠剂和阿片类药物)都会以剂量依赖的方式影响体温调节。虽然尚不明确麻醉药影响体温调节的确切机制，但可能涉及以下作用：

血管收缩和寒战–总体而言，全身麻醉药会将血管收缩阈温度降至约34.5℃，寒战阈温度降至比前者低1℃。

排汗–通常在全身麻醉期间基本不变。

椎管内或区域麻醉的影响 — 尽管椎管内麻醉(例如，硬膜外麻醉或脊髓麻醉)所用局部麻醉剂不会入脑，但也会使患者产生程度类似全麻的低体温。椎管内麻醉通过3种机制影响体温调控：

在椎管内阻滞的情况下，低体温引起的不适感会减弱。因此，在硬膜外或脊髓麻醉期间，患者即使体温过低通常也不会表示寒冷。尚不清楚该现象的机制，但可能是由于来自下半身的持续冷信号被阻断，使下丘脑误判温度。

椎管内麻醉会影响中枢体温调控，降低血管收缩和寒战的阈温度。

主动的血管扩张、排汗、血管收缩和寒战主要是由神经介导的自主体温调节防御反应，都需要完整的神经传导。椎管内麻醉阻断了下半身与脑之间的大部分传出、传入神经活动，包括传入的痛觉信号和控制血管收缩及寒战的传出信号。这显著降低了体温调节防御反应幅度和最大强度。

术中低体温

影响 — 大多数细胞需在一定温度下才能正常行使功能，低体温也会引起全身反应。因此，即使是轻度低体温(例如，核心温度降低≥1-2℃)也可能产生不良后果。

凝血障碍 — 低体温导致凝血功能障碍，主要是通过减少血栓素A3的释放导致血小板聚集的可逆性损伤，妨碍了初始血小板栓的形成。

感染 — 围术期的低体温会损害宿主对手术伤口污染的防御能力，至少通过3种机制：

机体为将代谢产热限制在核心部位而收缩血管，导致伤口组织灌注减少，阻碍了关键免疫细胞到达。

关键免疫细胞(例如巨噬细胞)的运动能力下降。

瘢痕形成减少，而瘢痕对防止伤口开裂和再污染十分必要。

药物作用时间延长 — 即使是轻度低体温也会延长麻醉期间药物的作用时间，特别是NMBAs。

心肌缺血 — 低体温使交感神经兴奋，血浆去甲肾上腺素浓度增加(如，体温偏低1.3℃时约增加700%)，进而引起代谢率升高和高血压。这会增加心肌耗氧量，尤其是在发生寒战时。在整个围术期将核心体温保持在至少35.5 °才可能足以预防低体温相关并发症。

预防和管理

几乎所有未加温的外科手术患者都会出现低体温。即使是主动加温的患者，最初也会因为热量重新分布而出现短暂的核心体温降低。核心体温通常会在麻醉后1小时内下降，但后续下降或增加取决于环境温度、手术范围、患者的形态特征，以及保温或主动加温的效果。

目前有多种围术期的保暖措施，包括预加温(麻醉诱导前)，被动保温，或借助设备对皮肤表面、液体、吸入气体进行主动加温，或通过血管内设备直接为循环血液补充热量。

麻醉诱导前预加温 — 预加温可减轻再分布性低体温。尽管在诱导麻醉或椎管内阻滞前加温不会大幅提高核心体温(核心体温仍然受到严格调控)，但吸收的热量会提高外周组织温度，从而减小正常的核心-外周组织温度梯度。通常情况下，预加温患者的核心体温比未预加温者高约0.4℃ 。

被动保温 — 在手术室常规温度下，单层被动保温可将皮肤热量丢失减少30%。保温材料的类型相对次要，因为实际主要隔热屏障是其下方的静止空气层。全身麻醉下代谢产热会减少，完全覆盖皮肤大约可弥补这一热量损失的30%。增加保温层只能轻微提高保温效果。

主动加温设备 — 2020年的一项meta分析纳入了针对非心脏手术患者的随机试验，发现与非主动加温对照组(3974例患者，54项研究)相比，通过体表主动加温维持正常体温可降低多种风险，包括寒战(OR 0.2，95%CI 0.1-0.4)、伤口感染(OR 0.3，95%CI 0.2-0.7)和输血(OR 0.6，95%CI 0.4-1.0)。

皮肤表面加温 — 大多数手术患者可通过皮肤表面主动加温，因为这样方便而安全，且热量大部分经由皮肤丢失。相关市售设备包括充气式加温设备、电阻式加温设备及循环水毯设备，效果相当。

液体加温 — 静脉输注的液体温度仅可略高于核心体温，故液体加温对患者的加温效果并不明显。其无法补偿初期热量从核心向外周组织转移引起的低体温，以及后续经体表和手术切口散失的热量。同样，腹腔灌洗液加温似乎也不能进行有意义的热量补充。

任何类型的液体在大量输注(例如，超过1L/h)前都应加温。若静脉输注液体或腹腔灌洗液未加温，会显著降低患者体温。例如，对于体重70kg的患者，每输1L室温液体，会使平均体温降低0.25℃。1个单位的冷藏血液大约是半升，但其温度远低于室温晶体液，也会使平均体温降低0.25℃。血液加温也可降低其黏稠度，使其更易输注。

呼吸气体加温 — 空气的热容低，汽化加湿会为其注入较多热量，但相比患者的新陈代谢率仍然较少。因此，通过气道损失的代谢热很少，而气道加热加湿并不能对患者进行有临床意义的热量补充。

血管内换热导管 — 有创血管内换热导管传递的热量远多于表面加温设备。但由于该方法有创且昂贵，故仅用于创造治疗性低体温。