【爱儿小醉】不同剂量的艾司氯胺酮联合丙泊酚和舒芬太尼静脉诱导对小儿斜视手术中眼压的影响：一项随机临床试验

引言：众所周知，在眼科手术期间将眼内压（IOP）稳定地维持在正常范围内十分重要。稳定的眼压有利于维持眼球的形状和功能，对眼科手术患者的预后或患有眼科疾病的患者而言非常重要。眼压的剧烈波动可能导致恶心、呕吐、视网膜中央动脉闭塞，甚至眼内内容物脱垂。艾司氯胺酮因其良好的镇痛和镇静作用，是小儿全身麻醉中的常用药物。在临床实践中，艾司氯胺酮通常与其他麻醉药物（如阿片类药物、丙泊酚等）联合使用，而丙泊酚和阿片类药物已被证实可以减少眼压。目前，艾司氯胺酮联合其他常见麻醉药对眼压的影响研究不足，这限制了其在小儿眼科手术中的应用。

本文介绍2023年8月发表在《BMC Anesthesiology》上题为《Effect of intravenous induction with different doses of esketamine combined with propofol and sufentanil on intraocular pressure among pediatric strabismus surgery: a randomized clinical trial》的文章，旨在了解不同剂量的艾司氯胺酮与丙泊酚和舒芬太尼对术中眼压的影响。同时，也可了解儿童眼科手术使用艾司氯胺酮的最佳剂量。

方法：

天津眼科医院评审委员会批准了这项前瞻性、随机、双盲的研究。2022年12月9日在中国临床试验注册中心注册（ChiCTR200066586）。纳入研究的181名斜视儿童在全麻下接受单眼斜视手术。纳入标准如下：（1）年龄7至12岁；（2） ASA I级或II级。排除标准：（1）青光眼、角膜病变、视网膜病变、神经肌肉疾病、困难气道或手术前2周内有上呼吸道感染；（2） 对相关全身麻醉或局部麻醉药物过敏，或在手术前2天内接受影响眼压的药物治疗（3） 在全身麻醉诱导前不能在表面麻醉下配合进行IOP测量。

该研究一共招募了181例在全身麻醉下接受单侧眼科斜视手术的患儿。静脉诱导包括使用0.1μg/kg舒芬太尼、3mg/kg丙泊酚和艾司氯胺酮。根据艾司氯胺酮的剂量，将患者随机分为三组：低剂量艾司氯胺酮组（EL）0.25mg/kg（n = 62），高剂量艾司氯胺酮组（EH）0.5mg/kg（n = 60）和生理盐水组（NS）（n = 59）。分别记录诱导前（T₀），诱导后1分钟、喉罩置入前（T₁），置入喉罩后即刻（T₂），以及置入喉罩后 2 分钟（T₃)，这几个不同时间点各组血流动力学参数、呼吸参数和眼压。

结果：

三组患儿的年龄、性别、体重指数（BMI）和T₀时呼吸参数差异无统计学差异（P>0.05）（表1）。

在所有的三组中，T₁，T₂和 T₃时的眼压均低于 T₀时刻。EH 组（12.6±1.6 mmHg）在 T₁时的眼压显著高于 EL 组（12.0±1.6 mmHg）和 NS 组（11.6±1.7 mmHg）。EL组和NS组在任何时间点的眼压都无差异（图2）。

三组的收缩压（SBP）和心率（HR）在T₁， T₂和 T₃时均低于基础值，T ₂时SBP和HR高于T₁时。此外，EH组在T₁的HR明显比其他两组更高。三组舒张压（DBP）在任何时候均无统计学差异。

讨论：

眼压是指眼部内容物施加在眼球壁上的压力，通常为11-21mmHg。各种因素都会对眼压产生影响。如年龄、性别等生理因素。此外，房水循环，眼外肌张力和呼吸循环等因素也会引起眼压的变化。在全身麻醉诱导期间，使用麻醉药物和手术会引起患者的生理状态变化，从而影响房水的生成和循环，继而影响眼压。

儿童眼科手术通常需要全身麻醉，麻醉医师需要在麻醉期间尽量维持眼压的稳定，避免剧烈波动。儿童麻醉诱导中静脉注射常用药物包括丙泊酚，阿片类药物和艾司氯胺酮。目前，丙泊酚和舒芬太尼的联合使用已被证明可以显著降低IOP。这种效应背后的机制可能涉及γ-氨基丁酸（GABA）受体激动机制。丙泊酚与阿片类药物的联合使用作用于眼内受体，抑制睫状上皮分泌，减少房水生成，松弛眼外肌，从而降低IOP。艾司氯胺酮的药理机制与氯胺酮类似，通过阻断N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）神经受体、刺激交感神经，致房水生成增多及增加眼外肌张力，使房水外流受限最终升高IOP。正是因为此机制，艾司氯胺酮的使用在眼科手术中受到一定的限制。然而，联合使用艾司氯胺酮的好处也不可忽视。与其他麻醉药物联合使用，艾司氯胺酮的镇静镇痛作用可减少其他药物（如阿片类药物、丙泊酚等）的剂量。

本研究探索了不同剂量艾司氯胺酮联合丙泊酚和舒芬太尼在全身麻醉诱导期对眼压的影响，为临床使用提供了依据。从研究结果来看，剂量不超过0.5mg/kg的艾司氯胺酮联合使用丙泊酚和舒芬太尼时，不会升高IOP。此外，该研究也表明艾司氯胺酮对眼压的影响呈剂量依赖性。三种药物的联合使用也可抑制喉罩置入时对咽喉部刺激引起的眼压升高。同时，血流动力学的变化情况证实了眼压的升高并非与单一血压相关，而是与心输出量相关性更密切。既往也有研究认为，眼压升高可能与氯胺酮诱导导致的高碳酸血症有关。因此在本研究中，通过辅助通气维持呼气末CO₂在同一水平以避免高碳酸血症对眼压产生影响。

结论：

丙泊酚联合舒芬太尼在全身麻醉诱导期间显著降低IOP。在本研究中，尽管与低剂量组和对照组相比，0.5 mg/kg艾司氯胺酮剂量在诱导后IOP升高，但眼压仍低于患儿麻醉前的IOP。0.25 mg/kg艾司氯胺酮联合丙泊酚和舒芬太尼对眼压影响不大。因此，在小儿斜视手术中，与麻醉前相比，最大剂量为0.5mg/kg的艾司氯胺酮联合丙泊酚和舒芬太尼不会升高眼压。

"爱儿小醉"点评

艾司氯胺酮起效快，对循环、呼吸抑制作用轻微，可控性强，与其他麻醉药物，艾司氯胺酮的镇静镇痛作用可减少其他药物（如阿片类药物、丙泊酚等）的剂量。因此，艾司氯胺酮在儿童全身麻醉药物有不可替代的优势。然而由于对眼压的影响，艾司氯胺酮的使用在眼科手术中受到一定限制。该研究证实了最大剂量为0.5mg/kg的艾司氯胺酮联合丙泊酚和舒芬太尼不会升高眼压，为临床使用提供了依据。在临床工作中，面对非常规情况或病情复杂的患儿，该研究结论也为全身麻醉下眼科手术的麻醉方案提供了一种选择。同时，也提示我们更多的临床研究将有助于我们更好地理解艾司氯胺酮在儿科麻醉中的应用潜力和安全性。

关键词：麻醉，艾司氯胺酮，眼压，丙泊酚

原始文献

Jun Luo , Kuoqi Yin , Dinghuan Zhao, Zhao Zhang, Ruiqiang Sun. Effect of intravenous induction with different doses of Esketamine combined with propofol and sufentanil on intraocular pressure among pediatric strabismus surgery: a randomized clinical trial. BMC Anesthesiol. 2023 Aug 15;23(1):275.