冻结肩的危险因素、机制、分期、诊断和治疗

冻结肩，临床称粘连性肩关节囊炎，是肩关节囊进行性纤维化和挛缩的临床常见病，多影响中老年人群。

以肩部疼痛、主被动活动受限为主要表现，可造成肩关节功能障碍甚至丧失，严重影响病人工作和生活质量。

一、名称由来

1934 年，Codman 描述了该病的临床特征，并提出“冻结肩”一词以强调本病会导致肩关节活动丧失。

在 1945 年发表的一项开创性的组织学研究中，Neviaser 通过组织活检发现本病具有关节囊增厚、滑膜慢性炎症、纤维化和挛缩，故将其命名为“粘连性肩关节囊炎”。

粘连性肩关节囊炎可分为两类：

一类是病因不明的原发性肩关节僵硬；

一类是病因明确的继发性肩关节僵硬，常见病因有手术、创伤、某些肩部疾病（如肩袖撕裂、钙化性肌腱炎等）。

二、流行病学及危险因素

粘连性肩关节囊炎的普通人群患病率为 2%～5%，常发生于 40～60 岁的年龄段，女性病人更多见，其患病率占总体的 50%～70%。

14%的病人同时出现双侧粘连性肩关节囊炎，同一肩关节很少复发。

危险因素

• 糖尿病

• 甲亢

• 甲减

• 高脂血症

• 掌腱膜挛缩

• 帕金森病等

研究发现，糖尿病病人患粘连性肩关节囊炎的概率为 13.4%，是非糖尿病者的 5 倍。

三、发病机制

粘连性肩关节囊炎确切的发病机制目前仍不明确，主要的病理变化为肩关节囊和囊周韧带的慢性炎症和纤维化。

关节囊滑膜内肥大细胞、T 和 B 细胞等免疫细胞以及炎性细胞因子，如白介素-1β、白介素-6、肿瘤坏死因子-α 和基质金属蛋白酶长期存在，与关节囊炎症和纤维化有关。

研究显示，关节囊及肩峰下滑囊中细胞因子表达水平显著升高，激活成纤维细胞，而活化后的成纤维细胞分泌细胞因子显著增多，两者参与了本病的炎症及纤维化过程。

成纤维细胞增殖活跃，部分转化为肌成纤维细胞，与掌腱膜挛缩中的发现相似，这种转化可能与关节囊挛缩有关，最终导致肩关节活动受限。

此外，滑膜下大量毛细血管增生可能是粘连性肩关节囊炎的重要发病机制，关节囊内新生神经支配及新生血管形成可解释肩关节的剧烈疼痛。

四、分期

根据临床表现、关节镜检查及组织学表现，粘连性肩关节囊炎的整个病程可分为 4 个阶段。

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临床上有时也将前两个阶段合并一起，分为3期。

疾病的几个阶段往往相互重叠，典型的分期表现并不多见。了解该病的自然病程及不同阶段的组织学表现有助于疾病的诊治。

五、诊断

目前粘连性肩关节囊炎缺乏公认的诊断标准，其诊断主要依赖详细病史、体格检查和影像学检查。

1.年龄

患者年龄40~60岁。

2.症状

肩关节周围的渐进性疼痛，尤其以夜间为甚，可有明显压痛，以肩峰下、喙突等处明显。

3.体格检查

患侧肩关节的活动功能明显受限，影响日常生活，如穿衣、系围裙等存在不同程度的困难

搭肩试验、摸耳试验阳性

行走时患侧的手臂摆动减弱或消失，甚至出现肌肉失用性萎缩，但肌力无明显下降。

4.影像学检查

X 线片结果通常为阴性，有时可见因患肢长期失用导致骨质减少，其主要用于排除肩关节的其他病理改变，如病理性骨折和钙化性肩袖肌腱病等。

MRI 诊断粘连性肩关节囊炎具有较高的准确性。

但是 MRI 检查结果目前不推荐作为诊断本病的直接依据，而是用于排除肩袖撕裂、肩部肿瘤、滑囊炎、神经根型颈椎病等亦可导致肩部疼痛及活动受限的疾病。

此外，粘连性肩关节囊炎缺乏特异的实验室检查，但是其危险因素主要与内分泌及风湿免疫疾病相关，尤其是糖尿病、甲状腺疾病等；

因此，对于有糖尿病和甲状腺疾病等风险或临床表现的病人，可以考虑进行相关检查。

六、治疗

治疗目标：控制危险因素，防止复发，缓解疼痛，改善肩关节活动和功能，缩短病程。

推荐多种治疗措施联合，在控制危险因素及疼痛的基础上，尽可能改善肩关节活动度和功能。

本病目前以保守治疗为首选，尤其是处于疼痛期和渐冻期的病人。经过 3～6 个月非手术治疗仍无效者，可考虑行手术治疗。

1. 非手术治疗

• 患者教育，无论病程长、短，症状轻、重，均应每日进行肩关节的主动活动，活动以不引起剧痛为限。

• 口服药物，如非甾体抗炎

• 物理治疗，如锻炼疗法、冲击波、高能量激光、针灸等

• 注射疗法

• 神经阻滞

• 关节囊液压扩张

2. 手术治疗

①经导管动脉栓塞术

主用于骨关节炎、肌腱病和粘连性肩关节囊炎等疾病。

②肩胛上神经脉冲射频术

已广泛用于带状疱疹后神经痛、三叉神经痛、神经根型颈椎病等诸多疾病中，对慢性肩痛也有良好效果。

③麻醉下手法松解术

目前常推荐用于经保守治疗3～6 个月无效的难治性粘连性肩关节囊炎病人。

④关节镜下关节囊松解术

可在关节镜下直视肩关节的解剖结构和病理组织，精确、可控地松解关节囊和韧带，减少强力松解导致不良反应的风险。

⑤开放手术松解术

常用于创伤引起的继发性肩部僵硬，手法松解和关节镜下关节囊松解无效的病人可能会从中受益。

七、预后

既往认为本病具有自限性，症状 1～2 年后便会消失。

但有研究显示，粘连性肩关节囊炎发病 2年后仍有近 40% 的病人存在活动障碍，其中 10%为中重度。

视觉模拟评分法 (VAS) 评分大于 3 者多达 20%，且症状持续时间是预后不良的独立危险因素。

参考文献

邹欢, 曾飞, 叶立祥,等. 粘连性肩关节囊炎治疗研究进展[J]. 中国疼痛医学杂志, 2023, 29(2):6.

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Cho CH, Song KS, Kim BS, et al. Biological aspect of pathophysiology for frozen shoul