艾滋病的抗病毒治疗及全病程管理-2024版《中国艾滋病诊疗指南》更新要点解读

前言

随着医学科技的飞速发展，艾滋病的治疗与管理正步入一个全新的时代。2024年，我国艾滋病防治领域迎来了又一里程碑式的进展，《中国艾滋病诊疗指南》的全面更新。本次更新不仅聚焦于抗病毒药物的最新进展，更将全病程管理理念贯穿于始终，旨在为患者提供更加个性化、科学化的治疗策略与全程关怀。

近期，北京协和医院曹玮教授分享“艾滋病的抗病毒治疗及全病程管理-2024版《中国艾滋病诊疗指南》更新要点解读”，感染前沿特将精彩部分整理成文，以飨读者。

背景介绍

1. 世界艾滋病研究的三个阶段

1.0时代，即鸡尾酒疗法前时代，从1981年首例艾滋病病例报告到1993年，见证了艾滋病的发现、病毒的分离以及首个抗艾药物的诞生，开启了艾滋病治疗的初探之路。

2.0时代，鸡尾酒疗法时代，1996年HAART疗法的问世彻底改变了治疗格局，通过多药联合有效抑制病毒，促进了免疫功能的重建，极大地延长了患者生存期。

3.0时代，后鸡尾酒疗法时代，自2011年起，研究聚焦于免疫异常激活与综合治疗策略，2015年提出的“发现即治疗”新策略更是推动了艾滋病防控与治疗的前沿发展，旨在实现更精准、更高效的治疗目标。

2. “2030年终结艾滋病流行”承诺

在2025年前控制新增HIV感染至37万例内，AIDS死亡至25万例内。UNAIDS设定2025阶段性目标：95%感染者知晓病情，95%确诊者接受ART治疗，95%治疗者实现病毒学抑制，以及95%高危人群接受综合预防方案，全面推动艾滋病防控与治疗进程。

3. 回顾：艾滋病诊疗之中国战役

1985年首例报道，1993年启用ZDV等药物治疗，1995年发布首部诊断标准。2003年起全面免费治疗，2005年出台诊疗指南。2016年推广全球即治策略，2018年指南强调“三驾马车”抗病毒疗法。至2021年，全病程管理成为新指南重点，展现中国在艾滋病防控与治疗上的持续努力与进步

4. 2024版指南更新背景

临床证据不断积累和推陈出新，治疗决策依据增多；中国晚发现患者比例偏高，HIV早诊成为诊断重点；新的药物出现，抗病毒治疗疗效评估理念不断进步；进入后ART时代：聚焦艾滋病免疫重建不全，INR新干预措施；首次提出艾滋病脆弱人群概念，进一步推广全病程管理理念。

更新要点

更新要点一：早期诊断

所有HIV患者均应在初次HIV诊断时进行病毒载量测定，有条件时在启动ART前要进行耐药检测。

核酸补充试验：HIV-1核酸定性和定量检测均可用于核酸补充实验，推荐首选使用定性检测试验作为核酸补充试验。HIV-1核酸定量检测低于检测下限，报告低于检测下限；>1000拷贝/mL报告检测值；检测限以上但≤1000拷贝/mL建议重新采样检测。

HIV核酸检测对于急性期、窗口期及晚期患者的诊断具有重要价值。

更新要点二：ART药物选项

国内现有多种主要抗反转录病毒药物，涵盖NRTI、NNRTI、PI、INSTIs等类别，包括AZT、NVP、LPV/r等。特别提到CAB（2023年长效注射单剂）及ABC/DOR等特定药物。此外，还有复方制剂如单片合剂和复方单片制剂，如TAF/FTC/EVG/C等。值得注意的是，新药3TC/TDF/EFV（400mg）（依非米替）在2022年获批，为我国原研开发。这些药物在艾滋病治疗中发挥重要作用

成人及青少年初治患者抗病毒治疗方案

需根据病毒载量和CD4+T淋巴细胞计数等因素选择。EFV不适用于高病毒载量患者；RPV限于低病毒载量和高CD4+T细胞计数者；ABC需HLA-B5701阴性；DTG+3TC或DTG/3TC适用于HBsAg阴性且病毒载量较低者。避免对CD4+T细胞较高的患者使用含NVP的方案，HCV感染者亦同。新药如3TC/TDF/EVF（400mg）为我国原研，提供更多治疗选择。

更新点三：明确定义低病毒血症

目前国际上尚无统一的低病毒血症的定义，新版指南更新：一过性反跳（Blips）：病毒学抑制后，出现单一的1次可检测到的HIV RNA，随后又恢复到病毒学抑制。

低病毒血症（Low-level viremia，LLV）：出现连续2次可检测到HIV RNA在50-200拷贝/mL之间。

低病毒血症的管理

Blips：一般认为单次的一过性病毒反跳与后续的病毒学失败无关。大多不是因为依从性不足，而是正常的生理学波动或者实验室“假象”。

LLV：可能与后续的病毒学失败、严重的非AIDS定义事件或死亡相关。需评估患者的依从性、耐受性、药物不良反应和药物相互作用。

通常无需改变治疗方案；每3个月监测1次HIV RNA。

更新要点四：明确定义免疫重建不全

新版指南：诊断标准

接受ART 4年以上，外周血病毒载量低于检测下限超过3年，CD4+T细胞计数仍持续低于350/uL；同时除外其他可能导致CD4+T长期低下的原因。

为什么是四年？

ART 4年后，CD4+T细胞计数的增长将进入速率显著降低的平台期。对于第4年CD4+T细胞计数仍然低于350/μL的患者，其5~8年的CD4+T细胞计数平均恢复速率仅为20/μL/年。

INR的危险因素和预警指标

最明确的是基线CD4+T淋巴细胞计数较低、年龄较大者；其他包括基线病毒载量、WHO疾病分期ART启动时间等也可能影响。

免疫重建不全可使用何种药物治疗?

针对免疫重建不全，当前国内外尚无明确推荐的有效药物治疗方案。DHHS建议采用ART（抗逆转录病毒治疗）策略，但不推荐强化ART以改善免疫重建或减轻炎症反应。对于已病毒学抑制的患者，转换ART方案并不能持续改善CD4+T细胞计数或异常免疫激活。同时，不推荐使用白介素-2（IL-2）或其他免疫调节、免疫抑制剂来改善免疫重建。WHO同样未推荐特定治疗策略。

更新要点五：艾滋病脆弱人群

艾滋病脆弱人群定义为具有以下任何一项的HIV感染者：年龄超过50岁的患者，儿童患者/孕妇；晚确诊的患者；具有多种基础疾病的患者；免疫高度抑制的患者如CD4＋T淋巴细胞计数<50/μL；ART后免疫功能重建不全的患者。

对于艾滋病脆弱人群，要给予额外关注。有针对性的癌症筛查、预防心血管疾病、通过疫苗接种预防传染病、治疗肝炎、筛查和管理精神疾病、预防HIV诊断晚。

对于老年患者建议尽快启动ART（确诊当天或确诊后7d内），注意对各种性疾病如糖尿病、CVD等进行筛查，推荐定期监测骨密度、肝肾功能及神经认知功能，老年患者常同时使用多种药物，需要尽可能简化慢性病和AIDS的治疗方案，提高患者治疗的依从性。

提升HIV感染者的生活质量，降低死亡率，向着“95-95-95”的目标努力。

更新要点六：艾滋病全程管理

2018版指南首提：全病程管理5步曲

Step1：HIV感染的预防和早期诊断

Step2：机会性感染的诊治和预防

Step3：个体化病毒治疗的启动和随访

Step4：社会心理综合关怀

Step5：NAD的筛查与处理

HIV/AIDS全病程管理强调改善策略，包括依从性教育、提供无偏见的机会性感染诊治服务，并建立多学科健康照护团队。策略注重个体化剂量和年龄相关慢性疾病的评估与治疗。通过优化方案、评估基线载量及预防HIV感染，确保早期检测和ART起始。管理患者合并症，如肿瘤、高血压等，并提供综合关怀。关注药物不良反应与相互作用，优化ART方案，评估依从性，选择有效干预措施，进行系统监测，以提升HIV/AIDS患者的治疗效果和生活质量。

总结和展望

后鸡尾酒时代：HIV诊疗挑战

后“鸡尾酒”时代，HIV诊疗面临多重挑战。新发感染增加，尤其是男男同性感染率上升，疾病进展迅速且病人发现晚。原发耐药比例高，治疗失败和低病毒血症问题突出。流行病学上，非AIDS合并症和免疫重建失败增加。免疫激活成为最大挑战。药物选择有限，种类少且存在长期副作用，进一步加剧治疗难度。需不断优化策略，以应对复杂多变的HIV诊疗挑战

后鸡尾酒时代：艾滋病最后攻坚战

后ART时代，艾滋病治疗进入最后攻坚战。强调早发现早治疗，依托大规模多中心临床研究与基础研究转化平台，攻克免疫重建不全等新难题。建立研究支撑体系与政策研究转化平台，推动多学科综合诊治。关注多脏器并发症与病毒储存库问题，致力于实现功能性治愈。全面策略旨在消除艾滋病威胁，保障患者健康。