权威发布｜中国HIV合并HBV、HCV感染诊治专家共识

艾滋病，即获得性免疫缺陷综合征（AIDS）是HIV感染人体后攻击免疫系统引发的全身性疾病。HBV和HCV感染是我国慢性病毒性肝炎、肝硬化、肝细胞癌（HCC）及肝病相关死亡的主要病因。临床上HIV合并HBV、HCV感染较为常见。合并感染不仅加速AIDS病程进展，增加肝脏相关终点事件发生风险，还影响联合抗逆转录病毒疗法（cART）方案的选择，从而影响患者的生存及预后。为了终结3种病毒传播，联合国AIDS规划署提出了“到2030年终结AIDS流行的政治宣言”及“3个95%”的目标，世界卫生组织也提出了“2030年消除病毒性肝炎公共卫生危害”的目标。中国性病AIDS防治协会HIV合并肝病专业委员会组织相关领域专家，基于国内外最新研究和循证医学证据、国内外权威指南及临床经验，针对HIV合并HBV、HCV感染的筛查、诊断、评估及治疗制定本共识，为临床规范化诊治提供指导，促进上述目标的实现。

1流行病学

截至2022年底，全球有3 900万HIV感染者，其中130万人新发HIV感染。在所有HIV感染者中，约76%正在接受cART，71%的病毒载量已得到抑制。尽管如此，当年仍有63万人死于HIV感染相关疾病。

HBV和HCV感染呈世界性流行，不同地区流行强度差异很大。据报道，全球约有2.96亿慢性HBV感染者，每年有150万新发感染病例，2019年约有82万人死于HBV感染所致的肝硬化或HCC。全球约有5 800万慢性HCV感染者，每年有150万新发感染病例，2019年约有29万人死于HCV感染所致的肝硬化或HCC。

由于传播途径相似，HIV感染者容易合并HBV、HCV感染，尤其在静脉吸毒者和男男性接触者中更为常见。全球HIV感染者中，约8.4%合并HBV感染，约6.2%合并HCV感染。2014年我国一项调查研究发现HIV合并HBV感染的患病率为8.7%，合并HCV感染的患病率为18.2%，HIV/HBV/HCV三重感染患病率为3.3%。我国最近一项研究显示，HIV感染者中HIV/HBV合并感染率为11.3%，其中，南部地区的合并感染率为14.2%，西部地区为10.7%，北部地区为6.4%。

2合并感染的相互影响

2.1   对疾病预后的影响

随着cART的推广，HIV/AIDS患者机会性感染和病死率正逐步下降，长期预后及寿命得到明显改善，而终末期肝病逐渐成为HIV合并HBV、HCV感染患者发病和死亡的重要原因。相较于HBV或HCV单一感染，HIV合并HBV、HCV感染患者的肝纤维化进展更快，以肝硬化并发症、HCC、肝病相关死亡为代表的终末期肝病风险更高。尽管HIV/HCV合并感染患者经直接抗病毒药物（DAA）治疗后，肝脏相关终点事件及肝病相关死亡风险有所降低，但全因死亡、非肝脏相关死亡及非肝脏相关肿瘤的发生风险仍然高于HCV单一感染患者。

2.2   对cART疗效的影响

目前多数研究认为，HIV合并HBV或HCV双重感染的患者接受cART后，HIV RNA抑制率和CD4细胞恢复与HIV单一感染患者无显著差异，提示合并感染不会显著影响cART的病毒学应答或免疫学应答。HIV/HBV合并感染患者接受规范的cART，同样可获得较高的HBV DNA抑制率，部分患者可实现血清学应答。相较于HCV单一感染患者，HIV/HCV合并感染患者接受DAA治疗后，同样可获得较高的持续病毒学应答率（SVR）。有效的抗HCV治疗有助于重建免疫功能，减缓肝纤维化进展，减少肝脏相关事件发生风险，降低全因死亡率。

值得注意的是，有研究报道HIV/HBV/HCV三重感染患者cART期间出现HIV病毒学失败及全因死亡的比例更高，随访依从性更差，提示该人群需要更加密切地监测随访。迄今为止，HIV合并HBV、HCV感染患者的预后相关报道仍然相对较少，尤其是亚洲人群。在新一代cART和DAA药物广泛应用的时代背景下，HIV合并HBV、HCV感染对病毒学和免疫学应答、免疫功能重建以及长期临床结局的影响，仍需进一步观察和研究。

3筛查、诊断和评估

3.1   HIV/HBV合并感染

建议所有新确诊的HIV感染患者都应接受HBV感染筛查，乙型肝炎患者在启动核苷（酸）类似物抗病毒治疗前也应检测HIV抗体以排除HIV感染。

建议HIV/HBV合并感染患者每3～6个月检测1次ALT、AST、TBil、血清白蛋白、HBsAg定量、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc、血清HBV DNA定量、肝脏超声以及肝纤维化无创检查等项目以评估病情。对于既往抗-HBs和抗-HBc阳性的HIV感染患者，应定期进行HBV血清学及病毒学检测，因为当CD4细胞计数明显降低时，可能会发生血清学逆转，出现HBV再激活。个别患者启动cART后可出现肝功能Flare现象，建议给予密切监测随访。

建议HIV/HBV合并感染患者每3～6个月进行1次HCC筛查，包括肝脏超声和甲胎蛋白（AFP）检查，必要时行增强CT或增强MRI以早期发现HCC。可考虑应用多伦多HCC风险指数（THRI）、aMAP评分等预测模型对HIV/HBV合并感染患者进行HCC风险分层和个体化管理，以提高早期肝癌诊断率和成本效益。

3.2   HIV/HCV合并感染

建议所有感染HIV的患者都接受HCV感染筛查，每年1次。启动抗HCV治疗前需评估肝脏疾病的严重程度、肾功能、HCV RNA定量检测、HBsAg、合并疾病以及合并用药等情况，必要时可行HCV基因型检测。采用泛基因型DAA方案的感染者，且当地基因3b型流行率<5%的情况下，可以不检测基因型。

建议HIV/HCV合并感染患者每年常规检测ALT、AST、TBil、血清白蛋白、血清HCV RNA定量、肝脏超声以及肝纤维化无创检查等项目以评估病情。需要注意的是，即使HCV感染被治愈，仍需要定期监测随访和HCC筛查，尤其是肝硬化患者。

持续低CD4细胞计数可能与肝纤维化进展、肝硬化并发症、HCC等肝脏终点事件发生风险有关。瞬时弹性成像检查可以作为无创诊断肝纤维化简便可靠的手段，AST、血小板比率指数（APRI）和肝纤维化4因子指数（FIB-4）对肝纤维化程度具有一定诊断价值。对于低CD4细胞计数的患者，建议积极利用无创诊断手段对患者肝纤维化程度进行动态评估。

4抗病毒治疗

4.1   HIV/HBV合并感染患者抗病毒治疗

4.1.1   抗病毒时机和方案选择

一旦确诊HIV感染，无论CD4细胞计数高低，只要无暂缓抗HIV治疗指征，均建议立即启动cART。在治疗开始前，一定要取得患者的配合和同意，教育患者提高服药依从性，有条件的患者可考虑快速启动cART或确诊当天启动cART。

HIV/HBV合并感染患者应同时治疗2种病毒感染。cART方案应包含2种抗HBV活性的核苷类逆转录酶抑制剂，包括替诺福韦（TDF）、丙酚替诺福韦（TAF）、拉米夫定和恩曲他滨（FTC），初治患者推荐方案为TDF（或TAF）+拉米夫定（或FTC）联合第三类药物治疗。TDF+FTC、TDF+拉米夫定、TAF+FTC均为合剂剂型，但TAF所致肾毒性和骨质疏松的发生率低于TDF。最近研究显示，HIV/HBV合并感染患者使用TAF+FTC较TDF+FTC有相对更高的HBeAg和HBsAg阴转率，该发现有待进一步验证和探索潜在机制。第三类药物可以为非核苷类逆转录酶抑制剂或者增强型的蛋白酶抑制剂（含利托那韦或考比司他）或者整合酶抑制剂。整合酶抑制剂的肝脏安全性较高，而依非易伦（EFV）、奈韦拉平（NVP）和洛匹那韦/利托那韦（LPV/r）等易引起肝损伤，在肝功能受损的感染者中应慎用。

对于HIV/HBV合并感染患者，不建议选择仅含有1种对HBV有活性的非核苷类逆转录酶抑制剂［TDF、拉米夫定、恩替卡韦（ETV）、替比夫定、阿德福韦］方案治疗乙型肝炎，以避免诱导HIV对此类药物的耐药突变发生。与HBV单一感染者有停药指征不同，HIV/HBV合并感染患者需长期维持抗病毒治疗。

抗病毒治疗过程中需对HBV相关指标，如血清HBV DNA定量、肝生化学指标、AFP以及肝脏影像学等进行定期监测。治疗过程中如果出现HBV反弹，需排除依从性不佳，可考虑完善HBV耐药检查，必要时检测药物的血药浓度以排除药物吸收不良的原因。

4.1.2   HIV合并HBV耐药监测和挽救

耐药是导致HIV/HBV合并感染患者出现抗HBV治疗失败的主要原因。不合理的cART方案可能会诱发HBV对方案中有抗HBV活性核苷类逆转录酶抑制剂的耐药。如果cART方案中仅包含拉米夫定这一种具有抗HBV活性的核苷类逆转录酶抑制剂，出现拉米夫定耐药的HBV感染者的比例在4年内可达到90%。TDF和TAF的HBV耐药屏障高，国内外指南推荐三联cART方案中应包含的2种抗HBV活性核苷类逆转录酶抑制剂骨干之一需为TDF或TAF。由于对拉米夫定耐药的HBV同时对替比夫定、FTC和ETV存在不同程度的交叉耐药，因此若HBV感染者出现拉米夫定耐药，不可使用前述药物，但可于cART方案中加入TAF或TDF。建议HIV耐药后选择新的cART方案时同样需要保留2个抗HBV活性药物，并检测HBV是否也发生耐药。

4.1.3   特殊人群的抗病毒治疗

4.1.3.1   妊娠期妇女

对于HIV/HBV合并感染的妊娠期妇女，无论CD4细胞水平高低，应尽早启动cART，方案应包含2种抗HBV活性药物。首选方案为TDF/FTC（或TDF+拉米夫定）+拉替拉韦（或多替拉韦），替代方案为TDF/FTC（或TDF+拉米夫定，或TAF/FTC）+EFV［或利匹韦林（RPV），或LPV/r］。LPV/r临床用药经验多，但消化道反应可能较为明显，且有增加早产或低体重儿的风险。部分研究显示TAF应用于妊娠期妇女的有效性和安全性良好。如果怀孕前已经开始cART并且HIV和HBV控制良好，可以继续使用原方案治疗。

4.1.3.2   儿童

对于HIV/HBV合并感染的儿童，无论CD4细胞水平高低，建议应尽早启动cART，并且同时行抗HBV治疗，方案选择原则与成年患者相同，具体参考《中国艾滋病诊疗指南（2021年版）》。需要注意的是，不同年龄段抗HBV药物适用性不同，TDF和TAF均适用于12岁及以上的儿童，考虑到影响骨骼发育和肾脏毒性的潜在风险，在获批且可获得TAF的地区，建议在所有年龄的人群中优先使用TAF而非TDF，但12岁以下患儿的使用剂量尚无共识。TAF作为某些固定剂量组合产品的一部分，可用于年龄≥6岁、体质量≥25 kg的儿童和青少年。因此，HIV/HBV合并感染儿童在启动cART时，应充分考虑年龄、HBV感染阶段、药物适用性、药物耐药等多方面因素后作出方案选择。

4.1.3.3   肾功能不全患者

肾功能不全患者如出现肾小球滤过率估算值（eGFR）<60 mL·min^-1·1.73 m^-2），不能选择TDF或应调整TDF剂量；如30 mL·min^-1·1.73 m^-2<eGFR<60 mL·min^-1·1.73 m^-2，可考虑选择包含TAF/FTC（或TAF+拉米夫定）的方案。TAF尚未批准应用于eGFR<15 mL·min^-1·1.73 m^-2且未接受血液透析的患者。不能使用TDF或TAF时，建议在cART方案的基础上加用ETV，并且加强HBV相关指标监测。

4.1.4   药物相互作用

含增效剂的蛋白酶抑制剂或整合酶抑制剂与TDF联用时可增加血浆TDF浓度，此时TDF剂量无需调整，但应密切监测肾脏及骨骼不良事件的发生。当含增效剂的蛋白酶抑制剂或整合酶抑制剂与TAF联用时，TAF推荐剂量调整为10 mg。

4.2   HIV/HCV合并感染患者抗病毒治疗

4.2.1   抗病毒治疗时机和方案选择

HIV/HCV合并感染患者均应进行抗HIV及抗HCV治疗。如果整合酶抑制剂不可及，为减少两类抗病毒药物之间的相互作用，对于CD4细胞数<350个/μL者，推荐先启动cART，待耐受后即可开始抗HCV治疗；对于CD4细胞数≥350个/μL且未合并其他AIDS相关疾病者，可以考虑先使用DAA方案抗HCV治疗，疗程结束后再启动cART。如果整合酶抑制剂可及，任何CD4细胞数水平都应该优先启动抗HIV治疗，耐受后尽快使用DAA抗HCV治疗。

HIV/HCV合并感染患者的cART方案可参考单纯HIV感染者，建议选择肝脏毒性较小的药物，有条件者可考虑首选含有整合酶抑制剂或融合抑制剂的方案；抗HCV治疗方案和疗程与单纯HCV感染者相同，总体疗效相当，推荐使用DAA方案。有失代偿期肝硬化病史者，不推荐使用含NS3/4A蛋白酶抑制剂的方案。

国内目前主要的泛基因型药物方案包括：（1）索磷布韦/维帕他韦（SOF/VEL）；（2）可洛派韦（CLP）+SOF；（3）SOF/VEL/伏西瑞韦（VOX）。主要的基因型特异性药物方案包括：（1）艾尔巴韦/格拉瑞韦（EBR/GZR）；（2）来迪派韦（LDV）/SOF；（3）拉维达韦（RDV）+达诺瑞韦（DNV）；（4）依米他韦（EMV）+SOF，剂量及用法见表1。尽管DAA种类繁多，建议优先选择泛基因型药物，具体方案可参考中国《丙型肝炎防治指南（2022年版）》。

SOF/VEL可用于治疗HCV基因1～6型初治或者聚乙二醇干扰素ɑ联合利巴韦林（RBV）或SOF经治患者，无肝硬化或代偿期肝硬化患者疗程为12周。在不能进行基因型、肝硬度检测的基层医院，大多数患者仍然适用该方案，但基线FIB-4>3.25的患者病毒复发风险可能会增加。

在启动抗HCV治疗时，尤其要注意DAA与抗HIV治疗药物如EFV、NVP和LPV/r等之间的相互作用。对于cART后HIV得到有效抑制的患者，尽量不调整治疗方案。为了避免药物相互作用，可考虑短期更换为TAF+拉米夫定（或TAF/FTC）+整合酶抑制剂或者拉米夫定+多替拉韦（合并HBV感染患者除外）的方案。为避免部分长半衰期药物的相互作用，建议在更改cART方案后推迟2周启动抗HCV治疗，结束抗HCV治疗后，如需重新换回原cART方案，也应推迟2周更换；因HCV治疗原因更改原cART方案时，建议更换后2～8周监测HIV RNA，以评估新的治疗是否能够有效抑制HIV。

4.2.2   经治患者的治疗策略

经过规范抗HCV治疗仍不能获得SVR的患者称为经治患者，通常分为两大类：（1）长效干扰素联合RBV或SOF（PRS）经治和（2）DAA经治。PRS经治定义为既往经过规范的聚乙二醇干扰素α联合RBV抗病毒治疗，或者再同时联合SOF治疗，或者SOF联合RBV治疗，但是治疗失败。DAA经治定义为既往经过规范的DAA抗病毒治疗，但是治疗失败，包括含NS5A抑制剂的DAA经治和不含NS5A抑制剂的DAA经治。PRS经治患者的DAA治疗方案与初治患者类似。DAA经治的无肝硬化或代偿期肝硬化患者，可给予SOF/VEL/VOX联合治疗12周。DAA经治失败2次的患者，可予SOF/VEL/VOX加用RBV治疗12周。DAA经治的失代偿期肝硬化患者，禁用蛋白酶抑制剂，应再次予SOF/VEL，同时加用RBV治疗24周。注意监测RBV对红细胞、血红蛋白的影响。

4.2.3   特殊人群的抗病毒治疗

4.2.3.1   妊娠期妇女

对于HIV/HCV合并感染的妊娠期妇女，无论CD4细胞水平高低，应尽早启动cART，方案参照《中国艾滋病诊疗指南（2021年版）》。HIV/HCV合并感染的妊娠期妇女抗HCV治疗应在分娩哺乳期结束后进行，建议使用DAA治疗，方案参照普通人群。

4.2.3.2   儿童

对于HIV/HCV合并感染的儿童，无论CD4细胞水平高低，应尽早启动cART，方案参照《中国艾滋病诊疗指南（2021年版）》。目前针对儿童抗HCV治疗的时机尚无一致判断，药物的适用性和可及性是决定是否行抗HCV治疗的重要因素。以干扰素为基础的方案不再推荐用于儿童及青少年患者，DAA缺乏在3岁以下儿童中应用的数据，因此目前DAA仅适用于3岁以上儿童和青少年的治疗。HIV/HCV合并感染的儿童启动抗HCV治疗时，应综合年龄、药物的适用性以及药物相互作用等多方面因素选择相应的DAA方案和剂量，具体可参考《丙型肝炎防治指南（2022年版）》。

4.2.3.3   肾功能不全患者

HIV和HCV感染均是发生慢性肾病（CKD）的独立危险因素，HIV或HCV感染人群中CKD发生率均要高于普通人群。对于诊断CKD的HIV/HCV合并感染患者，建议尽早行cART和抗HCV治疗。推荐选择无干扰素、主要经肝脏代谢途径的DAA方案如NS3/4A蛋白酶抑制剂、NS5A抑制剂和NS5B非核苷聚合酶抑制剂，具体可参考《丙型肝炎防治指南（2022年版）》。

4.2.3.4   静脉药瘾者

静脉药瘾往往加速HIV/HCV合并感染患者肝脏疾病的进展，容易出现再感染，导致双重的免疫抑制。静脉药瘾者应定期自愿检测抗-HCV和HCV RNA。建议静脉药瘾者都应立即接受抗病毒治疗，具体方案同普通患者，注意治疗时的药物相互作用问题。仍有持续高危行为的静脉药瘾者应在SVR后监测HCV再次感染，至少每年1次HCV RNA评估。SVR后随访中HCV再次感染者应再次予抗HCV治疗。

4.2.3.5   HIV/HBV/HCV三重感染患者

HCV/HIV合并感染患者应用DAA治疗前应常规进行HBV标志物筛查。对于HIV/HBV/HCV三重感染患者，在DAA药物治疗过程中有诱发HBV活动进而导致肝衰竭的报道，因此，三重感染患者必须在包含抗HBV活性药物的cART方案治疗稳定后再开始抗 HCV的DAA治疗。

4.2.4   药物相互作用

常见的cART药物如EFV、NVP和LPV/r与多数的DAA存在相互作用，启动DAA治疗时抗HIV方案应避免包含上述药物（表2）。整合酶抑制剂与现有的DAA相互作用少，国内已有使用艾考恩丙替抗HIV同时使用SOF/VEL行抗HCV治疗的全国多中心大型队列研究，显示出良好的疗效及安全性，可作为HIV/HCV共感染人群治疗方案。临床中要密切关注患者合并用药情况，并参考其他相关指南或药物说明书及时调整药物方案或调整药物剂量。由于相互作用的详细信息经常更新，临床医生可以在处方前登录利物浦大学关于肝炎药物相互作用的网页（https://www.hep-druginteractions.org），该网站包括与处方药和非处方药的相互作用。

5结语

AIDS和病毒性肝炎是全球重要的公共卫生问题，在新一代药物广泛应用的时代背景下，合并感染患者的生存质量及长期预后仍然面临诸多挑战。本共识旨在提高一线医务人员对HIV合并HBV、HCV感染的筛查和诊断意识，以期及时发现合并感染患者，制订合理的治疗和监测方案，为临床规范化诊治提供指导，促进终结3种病毒对公共卫生的威胁。

撰写组成员（以姓氏笔画为序）：马萍（天津市第二人民医院），王敏（长沙市第一医院），韦颖华（广西医科大学一附院），毛青（陆军军医大学西南医院），关家龙（广州医科大学附属市八医院），许利军（浙江大学医学院附属第一医院），阮连国（武汉市金银潭医院），孙永涛（第四军医大学唐都医院），阳辉（衡阳市第三人民医院），李凌华（广州医科大学附属市八医院），何盛华（成都市公共卫生临床医疗中心），何耀祖（广州医科大学附属市八医院），张仁芳（上海市公共卫生临床中心），张建波（大理市第二人民医院），陈立宇（四川大学华西医院），陈雅红（福建医科大学孟超肝胆医院），林伟寅（广州医科大学附属市八医院），罗玲（中国医学科学院北京协和医院），孟玉（广州医科大学附属市八医院），胡凤玉（广州医科大学附属市八医院），郜桂菊（首都医科大学附属北京地坛医院），姜太一（首都医科大学附属北京佑安医院），洪仲思（中山大学附属第五医院），殷思纯（东莞市人民医院），高勇（中国科学技术大学附属第一医院），唐红（四川大学华西医院），黄湛镰（中山大学附属第三医院），康文（空军军医大学第二附属医院传染科），彭劼（南方医科大学南方医院），蒋忠胜（广西壮族自治区柳州市人民医院），覃善芳（广西壮族自治区胸科医院），焦艳梅（解放军总医院第五医学中心），蔡卫平（广州医科大学附属市八医院），蔡庆贤（深圳市第三人民医院），黎彦君（南宁市第四人民医院），魏洪霞（南京市第二医院）

执笔：林伟寅

顾问：蔡卫平

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https://www.lcgdbzz.org/cn/article/doi/10.12449/JCH240607