膝关节疼痛：髌股疼痛综合征的病因及治疗

髌股疼痛综合征（PFPS）是十分常见的骨骼肌肉疾病，也是膝关节疼痛的常见原因之一，占膝关节运动损伤中的25%～40%。

通常症状包括髌前或髌周的弥漫性疼痛，在攀登、上下楼梯、蹲和跑步等加重髌股关节负重的运动时加重。

引起髌股关节疼痛的原因很复杂，且常常是多因素的，主要病因包括功能紊乱和结构异常。

病因学

目前，关于PFPS的病理生理机制尚不清楚，但它与髌股关节剪切力和压缩力的异常生物力学因素有关，即不同因素所导致髌股关节过度应力。

基于组织病理学和病理解剖学的临床推理模型已经将导致PFPS的一个主要原因归结为髌骨轨迹异常或排列不齐。

WILSON等通过皮肤标记和光电捕捉系统来测量PFPS患者在站立和下蹲时髌骨的滑行轨迹，研究结果表明：PFPS患者的髌骨与健康受试者相比，侧向位移显著增加，髌骨的侧向旋转和侧向倾斜现象增加，如图。

A：侧向位移；B：侧向旋转；C：侧向倾斜

DRAPER等通过动态磁共振（MR）成像技术证实，PFPS患者在膝关节动态伸展负重过程中出现异常的髌骨侧向位移和侧向倾斜。

一、功能紊乱

1.股内斜肌与股外侧肌的力学失衡

膝关节的伸肌机制，即股四头肌的功能紊乱被认为是导致 PFPS 最重要的潜在因素。

股四头肌中的股内斜肌主要提供内上方的力，而股外侧肌主要提供外上方的力，两者共同维持髌股关节的动态平衡，常见股内斜肌的肌力减弱，导致其限制髌骨外侧位移的力量减弱，致使髌骨向侧向移位增加。

2.股四头肌和腘绳肌的力学失衡　

作用于髌股关节的力，除了股内斜肌和股外侧肌的侧向力外，最主要的是作用于髌股关节的反作用力。

当腘绳肌张力增加或延展性减弱时，会增加伸膝的难度和张力，为了完成日常生活中的伸膝动作，股四头肌必须增加张力和腘绳肌对抗，随之作用于髌股关节面的张力增加。

3.臀中肌和臀小肌的肌力减弱　

很多研究发现：PFPS患者的外侧臀肌，尤其是女性PFPS患者的臀中肌和臀小肌相对于正常健康人群存在肌力减退，且将增加臀肌的力量作为治疗PFPS的方法之一。

臀中肌、臀小肌作为髋关节的外展外旋肌，在步行和站立的单腿支撑期有重要的作用，而臀中肌、臀小肌的肌力减弱会减少髋关节外旋的力量，造成股骨内旋增加，进而造成股骨相对于髌骨的位置改变，增加了髌骨相对于股骨的外侧位移，造成髌骨轨迹和髌股关节压力分布的异常。

4.阔筋膜张肌、腓肠肌、比目鱼肌延展性降低　

除了股外侧肌的张力增加会造成髌骨外侧的应力外，阔筋膜张肌的张力增加同样会造成髌股关节外侧应力的增加；

这是由于阔筋膜张力通过髂胫束附着于髌骨的外侧，阔筋膜张力延展性降低或张力增加造成的肌肉短缩，均会造成髌骨外侧应力的增加。

腓肠肌和比目鱼肌的延展性降低，将会增加距下关节旋前，由于小腿和足部特殊性的铰链式结构：

胫骨的内旋伴随距下关节的旋前，反之距下关节的旋前伴随胫骨的内旋。当胫骨内旋时，又会进一步造成髌骨的外侧位移增加，改变髌骨轨迹。

二、结构的异常

1.髌骨不稳定

髌骨不稳定(即静态的髌骨与股骨滑车的相对关系异常或动态的髌骨运动轨迹异常)是PFPS发展的潜在因素,其中主要包括髌骨内侧异常移位和髌骨外侧异常移位。

由于髌骨的受力方向主要受股四头肌和髌腱合力的影响,根据平行四边形原则其合力主要指向外侧。因此,大部分的髌骨不稳定向外侧异常移位,而向内侧的异常移位常常见于医源性失误。

除此之外,髌骨不稳定还包括髌骨高位、髌骨倾斜、髌骨半脱位、髌骨脱位。如不进行及时的干预治疗,往往发展成为髌骨软化症和髌股关节炎,引起严重的PFP。

2.Q角异常

股四头肌力线（髂前上棘和髌骨上缘的连线）和髌韧带力线（髌骨中心和胫骨结节的连线）形成的锐角称为Q角，正常范围为18°～22°。

Q角的增大会加大作用于髌骨外侧的牵拉力，造成髌股关节外侧压力增加。然而将Q角作为PFPS的预测因子是存在争议的。

但是当临床医师无法明确PFPS的病因时,可以测定患者Q角,并针对其进行相应的治疗,可能会对患者产生意想不到的益处。

3.足过度旋前(距下关节内转)

足旋前是指外翻、外展、背屈三个动作的合并，距下关节的旋前是着地时足跟的正常反应，通常发生在步行的着地反应期和支撑中期的前期，是身体重心转移至支撑侧时重要的缓冲机制。

充分的距下关节旋前可以起到减震缓冲的效果，距下关节的旋前减少会增加地面反作用力的冲击。而旋前的增加则会造成胫骨相对于髌骨的过度旋前，影响髌股关节的应力，造成髌股关节痛，如扁平足。

LEVINGER等发现PFPS的受试者在步态的站立期存在足外翻时间的延长，进而造成过度的胫骨内旋。因此，较早的足外翻可能是PFPS病理发展的因素之一。

三、治疗

非手术疗法

1.肌力训练

针对股内斜肌肌力减弱导致的股内斜肌和股外侧肌的力学失衡以及臀肌弱化导致的股骨内旋等肌力减弱导致的PFPS。

股内侧斜肌运动训练或普通股四头肌肌力训练均可以减轻膝关节疼痛，改善功能，提高PFPS患者的生活质量，闭链式运动和开放链运动相比，更能改善PFPS患者的疼痛和肌肉力量，可能是由于闭链式运动不仅改善了膝关节的稳定性，而且还提高了本体感觉。

证据表明，PFPS的运动疗法有利于短期、中期以及长期恢复，此外，它被证明是具有较高的成本效益。

2.肌内效贴

肌内效贴布是一种可以伸展到其静息长度130%~140%的弹性胶带。利用肌内效贴布的黏弹性，牵动皮肤的走向，改善筋膜层的通透性，促进血液和淋巴循环，有效减轻PFPS患者的疼痛和肿胀。

但研究表明，肌内效贴对长期PFPS症状的影响很小，然而，临床医生可能会使用髌骨肌内效贴作为短期干预措施，让患者进行无痛运动。

3.支具

髌骨支具是非黏性的装置，可以提供一个外部的、向内的力，可以抵消向外的髌骨运动轨迹。可减轻PFPS的症状。

有证据表明，膝关节支具和安慰剂护膝没有显著差异，即支具相对于运动疗法在疼痛和功能等方面没有显著性的优势。

但也有些研究表明，支具可能是减轻疼痛的有效干预措施，然而确切的改善机制尚不清楚。

4.足踝矫正器

足踝矫形器可以帮助纠正继发于后足的动态外翻，将运动疗法与足踝矫形器相结合可能比单独运动疗法更有益，根据2016年第四届国际髌股疼痛研讨会的共识，推荐足踝矫形器用于PFPS患者的短期疼痛。

5.针刺

中医传统针灸和西医的干针技术已被认为是治疗PFPS的有效干预措施。

研究表明：

• 针刺组显著优于单纯家庭常规训练组。

• 相对于安慰剂组，针刺穴位可以有效缓解PFPS的疼痛。以肌筋膜疼痛触发点理论指导下的干针疗法，在治疗软组织疼痛方面，得到了广泛的临床和基础研究支撑。

• 深刺股四头肌疼痛触发点较浅刺治疗可以显著降低PFPS疼痛。

• 针刺肌筋膜疼痛触发点辅助物理疗法在治疗疼痛方面显著优于单纯物理疗法。

手术治疗

国髌股关节骨关节炎诊疗指南认为经基础治疗及药物治疗疼痛症状无法缓解的患者需要考虑接受手术治疗。

现有的研究表明对于经规范非手术治疗6个月及以上但症状未减轻,或已发展为重度髌股关节疼痛综合征(PFOA)的患者,应考虑手术治疗。

具体手术方案根据患者病因及病变部位来制定，而对于其他病因引起的PFPS仍然缺乏具体的专家共识。

手术方式包括：

• 胫骨结节转移术

• 股骨滑车成形术

• 内侧髌股韧带重建术

• 髌骨内侧功能重建术

• 髌外侧支持带松解术及支持带成形术

• 髌股关节置换术

来源

李美奂,陈均源,佘国荣,罗斯敏,查振刚.髌股疼痛综合征的病因及治疗研究进展[J].现代医药卫生,2022,38(01):60-65.

马彦韬,李丽辉,赵佳敏,徐安乐,庞博,郑拥军,黄强民.髌股疼痛综合征的病因学和治疗现状[J].重庆医