【病例分享】造影无明显狭窄的胸痛，应该何去何从？

一些中老年人常常感觉到胸闷胸痛，心电图检查提示心肌缺血，但冠脉造影却未见明显血管狭窄，这到底怎么回事儿？

今天就来给大家这样一个病例，让大家知道，不明原因的胸痛一定要警惕一种“隐形杀手”——冠脉微循环障碍。

1 反复胸痛背后的谜团

李阿姨今年60岁，5年前开始出现劳累后心前区闷痛，伴有气短，持续约5分钟可自行缓解。被当地卫生院诊断为“冠心病”，一直服用阿司匹林、硝酸异山梨酯，但症状仍间断发作。

近15天来，李阿姨的胸痛、气短症状明显加重，服用药物后症状缓解不理想，于是来院就诊。经询问发现李阿姨有10年的高血压病史，血压最高达160/120mmHg，间断服用“氨氯地平”，但平常不注意监测血压，血压控制情况不详。

此外，李阿姨平常还抽烟（20支/天）、饮酒（4两/天）已经快20年。否认糖尿病、脑血管病病史。

2 诊断：抽丝剥茧锁定病因

入院后，我们给李阿姨做了体格检查，体温、脉搏、呼吸、心肺听诊均正常，血压131/80mmHg。 

实验室检查：

心电图：窦性心律，V1~V4导联T波倒置，心率为75次/分。

心脏超声：升主动脉弹性减退，主动脉轻度退行性改变，左房偏大（41mm），左室射血分数（LVEF）63%。

颈部血管超声：双侧颈部动脉硬化性改变伴局部斑块形成，双侧颈总动脉、右侧颈外动脉狭窄，右侧椎动脉显示段阻力指数增高。

腹部超声：脂肪肝。

这些检查结果虽然能发现一些问题，但还不能明确胸痛的真正原因。于是，我们给李阿姨安排了冠脉造影，这是诊断冠心病的“金标准”。

结果显示，左主干无明显狭窄，回旋支无明显狭窄，TIMI血流2级，前降支无明显狭窄，TIMI血流2级；右冠无明显狭窄，TIMI血流2级。换句话说，李阿姨的左主干、回旋支、前降支、右冠都没有明显狭窄，只是存在冠脉的慢血流。

综合考虑患者长期反复胸痛，伴有心电图心肌缺血表现，冠脉造影发现血管无明显狭窄，结合心脏超声排除心外膜冠状动脉痉挛、左室肥厚以及瓣膜性心脏病，最终考虑为微血管性心绞痛，由冠脉微循环障碍所致。

3 治疗：破解微循环困局

冠脉微循环障碍是冠脉微血管在多种致病因素的作用下，其结构和（或）功能发生异常，从而引起心肌缺血的一种临床综合征。高血压、糖尿病、吸烟、肥胖、女性绝经后雌激素缺乏等都是冠脉微循环障碍的危险因素。这类患者多不需要进行支架治疗，但目前尚无标准的治疗方案。

明确诊断后，我们考虑到由于李阿姨的核心问题是微血管功能异常，于是在抗血小板聚集、调脂、稳定斑块、控制血压等常规抗心绞痛治疗的基础上，进一步联合使用地尔硫䓬和尼可地尔2种药物，以改善微循环障碍。

具体药物如下：

治疗1周左右，李阿姨的症状虽然有所减轻，但步行100米左右仍有胸痛不适，且出现头痛的副作用。

考虑到患者症状控制不完全，结合文献报道，麝香保心丸在改善冠脉微循环功能方面具有独特优势，因此在原有治疗基础上加用麝香保心丸（每天3次，每次2粒），并叮嘱李阿姨要坚持长期服用。

患者接受该方案治疗3周后，6分钟步行试验距离从100米增加至150米，症状显著改善。继续坚持治疗半年后，李阿姨自诉运动耐量较前明显增加，6分钟步行试验距离增加至300米左右，安静状态下未再出现胸痛或气短的情况。

4 诊疗体会

本病例充分体现了微血管性心绞痛的诊疗特点及治疗难点。尽管患者冠脉造影无明显狭窄，但胸痛症状频繁发作且严重影响生活质量，提示冠脉微循环障碍可能是其主要病因，这种情况在临床并不少见。

我们在西药治疗基础上，联合中成药麝香保心丸长期服用，有效缓解患者的症状，显著提高患者生活质量。

麝香保心丸是我国历史悠久、应用广泛、物质组分清晰、作用机制明确、临床安全有效并具有独立知识产权的冠心病治疗药物。

有研究显示，麝香保心丸可以促进治疗性血管再生，改善冠脉微循环^[1,2]。《冠状动脉微血管病中西医结合诊疗指南》^[3]推荐麝香保心丸用于冠脉微血管疾病，以改善冠状动脉微血管功能。

本例患者的治疗经验为类似病例提供了参考，也进一步验证了麝香保心丸在改善冠脉微循环障碍中的独特价值。

【参考文献】

[1]Huang, F., et al. Shexiang Baoxin pills promotes angiogenesis in myocardial infarction rats via up-regulation of 20-HETE-mediated endothelial progenitor cells mobilization. Atherosclerosis, 2017,263: 184-191.

[2] 周杰,等.促血管新生:缺血性心血管疾病治疗新思路——麝香保心丸可促进冠心病患者治疗性血管新生.中国社区医师,2020,36(12):7.

[3]《冠状动脉微血管病中西医结合诊疗指南》项目组.冠状动脉微血管病中西医结合诊疗指南.中国中西医结合杂志,2023,43(9):1029-1039.