心动过速的脓毒症患者能用β-受体阻滞剂吗？

目前的试验结果不支持在脓毒性休克患者中常规严格降低心率。

普罗帕酮在脓毒性休克伴室上性心律失常且左心房未扩张患者中有较好的安全性和有效性，有改善长期预后的潜力。

在未来试验中明确代偿性与非代偿性心动过速的定义。

采用超选择性和短效β - 阻滞剂进行研究，填补相关研究空白。

未来试验的方法应包括详细的血流动力学和超声心动图监测，并且应优先选择与药物效应直接相关的临床结果作为研究终点。从而找到真正能从β-受体阻滞剂治疗获益的人群。

β-受体阻滞剂作为脓毒性休克的抗心律失常药物：隧道尽头的曙光？

重症行者翻译组

使用β-受体阻滞剂缓解脓毒性休克患者的非代偿性心动过速是一个很有吸引力的概念，最近有两项多中心试验对这一概念进行了测试，结果要么没有显示出对治疗效果的积极影响，要么显示出可能与药物相关的危害（StressL 试验）。Landi-SEP试验将约95名未经筛选的脓毒性休克和心动过速患者随机分为两组，其中四分之一患有心房颤动（房颤）。Landi-SEP 的结果并不支持对持续心动过速的脓毒性休克患者将心率严格降至 95 bpm 以下。与 J-Land3S 试验类似，兰地洛尔在降低心率和治疗室上性心律失常方面也很有效，众所周知，室上性心律失常会恶化重症患者的预后。

兰地洛尔是第二类抗心律失常药物中的一种高选择性短效代表药物。其抗心律失常作用已在内科和外科重症患者中得到描述。如果 Landi-SEP 中的非窦性心律亚组与 J-Land3S 的结果相似，暗示了结果的益处，那么选择脓毒性休克患者，减少不成比例的心动过速和/或维持窦性心律，是否能改善患者的生存？为了验证这一假设，应将结构化心电图和超声心动图监测作为方案的一部分，而这正是当前试验中所缺乏的。

对相同数量的室上性心律失常脓毒性休克患者（其中 76% 为房颤）进行了普罗帕酮（作用于 beta 受体和快速钠通道）与胺碘酮的盲法对比试验。患有严重左心室功能障碍（EF_LV < 35%）的患者被排除在外。普罗帕酮组除了能更快地控制心律（缩短 3.6 小时）和减少 24% 的心律失常复发外，其结果还因是否存在左心房扩张而有所不同。与接受胺碘酮治疗的患者相比，接受普罗帕酮治疗的左心房未扩张（左心房收缩末期容积小于 40 ml/ m2）患者在心律失常发生后 24 小时内获得窦性心律的频率更高（16%），1 年后的死亡率的比值比 (OR) 为 0.6（置信区间 (CI) 95% 0.40; 0.90）（图 1）。这表明普罗帕酮不仅具有安全性和有效性，而且有可能改善与节律控制相关的脓毒性休克患者的长期预后。意向性治疗设计中缺少安慰剂组和自发性心脏复律（在所有 209 例纳入患者中仅占 4.3%）是上述结果的局限性。

维持窦性心律对室上性心律失常有益这一概念很可能会在未来的试验中得到解答。然而，代偿性心动过速与不成比例性心动过速的定义仍然缺失，这不是一个 "放之四海而皆准 "的数字或阈值。具有抗心律失常作用的超选择性短效β-受体阻滞剂似乎很有希望填补这两个空白。然而，未来试验的方法必须包括详细的血液动力学和超声心动图监测。此外，与药物效果直接相关的临床结果也应优先考虑，因为在这一脆弱的人群中，单一的死亡率终点可能会误导患者，因为多种因素都会导致预后不良。

图 1 在脓毒性休克、LV_EF ≥ 35% 和指数左房收缩容积 (LAVI) <40 ml/m2 的患者中，普罗帕酮治疗室上性心律失常的 12 个月疗效（与胺碘酮相比，OR 值为 0.60，CI 95% 0.40；死亡率为 0.90，P = 0.01）。