CAR-T治疗T细胞血液肿瘤的挑战和解决策略

T细胞急性淋巴细胞白血病和外周T细胞淋巴瘤是常见的T细胞血液肿瘤，复发/难治性T细胞恶性肿瘤具有高异质性和不良预后。CAR-T细胞疗法在治疗B细胞源性恶性肿瘤中显示出显著的安全性和有效性，但在治疗T细胞恶性肿瘤有局限性较大，如自相残杀、T细胞发育不全、肿瘤污染等，主要是因为正常T细胞与恶性T细胞的相似性而缺乏明确的恶性T抗原。CAR靶向抗原可分为泛T抗原和限制性T抗原，两者各有优缺点；泛T抗原CAR-T细胞（如CD5和CD7靶点）是临床试验中应用最广泛的CAR-T细胞，几乎可以覆盖所有T细胞来源的恶性细胞，但也可以诱导CAR-T细胞和正常T细胞的严重杀伤。与自体来源的CAR-T细胞相比，异体CAR-T细胞可以防止肿瘤污染，并通过基因编辑成为通用产品，然而这些CAR-T细胞都不能完全预防靶向T细胞CAR-T细胞治疗后的免疫缺陷和疾病复发。

浙江大学医学院附属第一医院学者近日于《Experimental Hematology & Oncology》综述，总结了目前CAR-T细胞治疗T细胞恶性肿瘤的挑战以及解决这些局限性的潜在策略，通讯作者为黄河教授和胡永仙教授。现整理主要内容供参考。

CAR-T细胞治疗T细胞恶性肿瘤的当前挑战

针对T细胞源性恶性肿瘤的理想CAR-T细胞靶抗原应在所有恶性T细胞表面高度表达，但在正常组织上不表达。然而T细胞恶性肿瘤通常异质性较强，所有肿瘤细胞中都存在最佳抗原的情况极为罕见。此外，如果CAR-T细胞与正常T细胞具有相同的抗原，就会识别并消灭所有三种类型的细胞：恶性T细胞、其他CAR-T细胞和正常T细胞。

CAR-T细胞之间的杀伤也被称为自相残杀，可能导致CAR-T细胞在体内扩增、持续和抗肿瘤效果差。CAR-T细胞输注引起的T细胞发育不全目前尚无有效的治疗方法，并可能增加患者生命危险的机会性感染。由于恶性T细胞通常存在于T-ALL患者和部分T细胞淋巴瘤（TCL）患者的外周血中，并且与正常T细胞具有相同的表面抗原，因此完全有可能收集恶性T细胞进行CAR转导。因此CAR-T细胞可能被恶性T细胞污染，导致CAR-T细胞治疗过程中的抗原逃逸。

T细胞恶性肿瘤的潜在靶抗原

T细胞恶性肿瘤的靶抗原可分为覆盖所有T细胞的抗原和局限于T细胞亚群的抗原。

泛T抗原CAR-T细胞（如CD5和CD7靶点）是临床试验中应用最广泛的CAR-T细胞，几乎可以覆盖所有T细胞来源的恶性细胞，但也可以诱导CAR-T细胞和正常T细胞的严重杀伤。CAR-T细胞的自相残杀作用和on-target off-tumor作用可导致CAR-T细胞在治疗过程中持续时间有限和重度T细胞发育不全，最终影响CAR-T细胞的疗效。有多种新兴技术可以避免自相残杀和T细胞发育不全，例如基因编辑、蛋白保留、瞬时CAR表达技术和安全开关，但需要全面的临床试验来评估每种技术的可行性和安全性。

局限于特定T细胞亚群的抗原（例如CD4、TRBC1、TRBC2、CD1a、CD30、CD37、CD21、CCR4和CCR9，正处于临床前和临床研究阶段）可以部分避免严重的自相残杀和T细胞发育不全，但目前关于限制性抗原CAR-T细胞的研究很少，此外必须谨慎筛选合适的肿瘤类型。此外，对每例打算接受CAR-T细胞治疗的患者进行抗原筛查有助于识别最佳抗原。

自体和异基因CAR-T用于T细胞肿瘤

CAR-T细胞的另一种分类包括自体和异基因CAR-T细胞。自体T细胞没有GvHD或排斥反应，但肿瘤污染是主要问题。相比之下，异基因CAR-T细胞具有高纯度、高质量和无肿瘤污染，但异基因过继输注存在局限性包括GvHD和异基因排斥反应。一般来说，异基因CAR-T细胞可以分为四种类型：HSCT供者细胞（来自以前的HSCT供者的细胞）、人类白细胞抗原（HLA）全相合供者细胞（来自HLA全相合供者的细胞）、单倍体相合供者细胞（来自单倍相合供者的细胞）和通用细胞（来自非亲缘、健康供者的细胞）。鉴于无GvHD和毒性较小，自体CAR-T细胞可能更推荐用于低肿瘤负荷患者。需要更多的临床研究来分析自体和异异基因CAR-T细胞的优缺点，以帮助临床医生在未来不同的临床情况下进行选择。

尽管基因编辑的通用CAR-T细胞可以解决肿瘤污染、GvHD和异基因移植排斥等问题，但与CRISPR/Cas9系统相关的遗传毒性风险也不应被忽视。碱基编辑是一种更安全的编辑工具，因为它不依赖于双链DNA断裂，可以成为逃避遗传毒性的理想基因编辑手段。对于通用CAR-T细胞来说，体内持久性仍存在挑战。通用CD7 CAR-T细胞治疗后恢复的CD7阴性T细胞可以抵抗CAR-T细胞的杀伤，并在CAR-T细胞的异异基因排斥中发挥作用，可能是通用CD7 CAR-T细胞在体内存活时间短的原因。期望将来有更多的方法来延长通用CAR-T细胞在T细胞来源的恶性肿瘤中的体内持久性，以获得更好的临床结局。

CAR-T治疗T细胞肿瘤的并发症

CAR-T治疗T细胞肿瘤后的主要并发症包括CRS、ICANS、移植物抗宿主病、插入突变、第二肿瘤，部分并发症是靶向T 细胞CAR-T细胞治疗所特有的，如T细胞发育不全（aplasia）引起的机会性感染（如EBV和CMV再激活）、骨髓抑制引起的持续性血细胞减少、靶抗原阴性复发（如CD7阴性复发）。

T细胞发育不全是治疗T细胞源性恶性肿瘤的主要挑战，可导致不受控制的机会性感染并威胁到患者生命。CD7阴性T细胞的起源和功能尚不清楚，应进一步探索CD7缺失的T细胞（特别是CD7 CAR-T细胞治疗后新出现的CD7阴性T细胞）是否仍然对机会性感染具有抵抗力，或者如何提高这类T细胞的功能，以提高患者生存。

治疗抗原阴性复发的策略包括改变CAR-T抗原、双靶点CAR-T、桥接移植巩固；桥接移植方面，作者团队开发了一种新的策略，将CD7 CAR-T治疗序贯单倍体HSCT，不进行GvHD预防，为不适合异基因移植的CD7阳性恶性肿瘤患者提供了一种替代方法。整体而言，还没有有效的策略来预防或治疗疾病复发，特别是抗原阴性复发，对靶向T细胞CAR-T治疗后复发机制的深入探索可能有助于解决该问题。

参考文献

Zheng, H., Zhao, H., Han, S. et al. Chimeric antigen receptor-T cell therapy for T cell-derived hematological malignancies. Exp Hematol Oncol 13, 117 (2024). https://doi.org/10.1186/s40164-024-00584-6